北京协和医院构筑医疗风险“新防线”

段文利  王怡  朱斌  综合报道

 

    2007年11月21日，美国媒体评出了近15年来美国九大医疗事故：误将好腿切除、脑部被错误开刀、错摘生殖器、将肾当成胆囊摘除　搞错血型夺人性命、醒着手术致病人自杀、牵引器落在患者腹内、生殖医院错用精子、误切患者双乳。大家会惊奇地发现，上述医疗事故多数表现在搞错手术部位等低级错误，病人安全遭遇严峻考验。

　　在此压力之下，世界卫生组织（WHO）通过“全球病人安全联盟”于 2008年6月发起主题为“加强手术管理、确保手术安全”的第二届全球病人安全挑战活动。同年出台的卫生部2008年医院管理年活动方案又明确提出了中国的“病人安全的八项目标”。至此，“病人安全”受到了前所未有的关注。

    北京协和医院在医疗风险防范、确保病人安全方面有什么新动作、新举措呢？记者在采访中了解到，该院近期围绕病人安全“做文章”，在机制上创新性地成立了医务处病人安全办公室，通过建立并推行不良事件主动上报制度、试行手术安全核对制度和医生工作站高危药品警示系统等举措，为防范医疗风险、保障病人安全构筑了坚固防线。

手术安全核对表——

正确的病人、正确的部位、正确的术式

 

　　早上八点刚过，麻醉科交班会结束，麻醉医师、手术护士分头扎进自己主管的手术室开始了一天紧张的工作。病人张女士被推进北京协和医院三层手术室第8号间。今天，她将因左侧甲状腺癌接受甲状腺切除手术。这时，麻醉医师、手术医师和巡回护士一齐走到病人床边，麻醉医师手里拿着一张表格开始提问，内容涉及病人姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、病人过敏史、术前备血等，手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对后也一一回答。手术医师在张女士左侧颈部开始划线。

　　上述一问一答的内容来自一张《手术安全核对表》。原来，由院长亲自签署的《手术安全核对规定》将于今年4月10日在北京协和医院开始运行，目前是试运行阶段。按照安全核对规定，张女士的手术团队要在实施麻醉前、手术开始前、病人离室前等三个时段完成三次完整的核对工作，即使在张女士这样仅半个小时的手术时间内，手术团队也必须“timeout”，暂停手中工作，专心进行核对，约占到5分钟的问答“一个都不能少”。核对的关键是保证“正确的病人、正确的部位和正确的术式”。

　　据了解，协和是全国较早、北京地区医疗机构中率先执行手术安全核对的医院。该院医务处孙阳处长说，协和出台手术安全核对规定是为了积极响应WHO在全球推行的外科安全检查流程——手术安全核对表以及卫生部关于病人安全的相关要求。由医务处牵头，在麻醉科、手术室和手术科室的大力配合下，经医院医疗管理委员会讨论通过的“协和规定”和核对表格，在保留原则和精髓的前提下，对WHO给出的统一表格进行了本土化和简约化修订，至少减少了1/3的问答，最大限度地突出了我院既保障病人安全、又方便临床操作的管理理念。

　　麻醉科主任黄宇光教授说，北京协和医院在手术安全管理方面既往有相当严格的制度规范，如病人查对制度、手术物品查对制度、安置体位查对制度、物品清点细则、输血查对和巡回护士职责等一系列制度，均从制度层面上极大地降低了出现问题的几率。但是制度不够简洁，核对职责分散在各方，各自为阵，尤其是缺乏手术医生、麻醉科医生和手术护士三方面的有效沟通，容易出现互相依赖和推卸，存在安全漏洞和事故隐患。而新的规定更加强调了手术团队的整体协调配合和协同认知，避免了低级错误的发生。

　　《北京协和医院手术安全核对规定》共8条，清晰地规定了核对的内容和步骤。还规定核对表必须在手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字后才能生效并且存入病案，医务处定期就核对情况进行抽查，结果与医院绩效考核挂钩。

　  2009年1月14号新英格兰医学杂志报道，来自8家医院包括7000多名病人的手术安全核对表测试研究的初步结果显示，在实施手术安全核对表以后，病人的死亡率、并发症发生率、手术部位感染发生率和因手术不成功所致的二次手术几率显著降低。此外，数据还显示，该手术安全核对表对于低收入地区手术病人安全的贡献强度亦更加明显。

　　黄宇光说，“毫无疑问，WHO的手术安全核对表对如何提高手术安全提供了一种重要的选择，有望成为临床医生的有力工具，通过减少不必要的死亡和并发症来改善手术的安全性。因为只有制度化才能预防或减少错误的发生，只有简洁高效的制度才有可能得到有效的执行”。

 

高危药物警示——给“打盹”的医生提个醒

 

    早上九点，各病房查房完毕，住院医师开始在医生工作站下医嘱。输入剂量环磷酰胺400毫克后，电脑屏幕上跳出一个对话框，“环磷酰胺单次给药最大剂量为200毫克，您确定要给这样的剂量吗？”，医生看到后立即选择了“重新修正剂量”按钮修改了自己的医嘱。

　　这位住院医遇到的提示是由病房医生工作站“高危药物单次最大剂量警示系统”发出的，是为防范临床医生单次给药剂量误超量的提醒服务。上面提到的环磷酰胺是医院认定的200余种高风险药物中的一种。电脑在程序里预先设置了单次给药的“警示剂量”值，当医师开具的单次给药剂量大于该“警示剂量”时，系统会弹出“警示对话框”提示医生注意给药剂量是否正确。医生可以选择“确认剂量正确”按钮完成医嘱下达或选择“重新修正剂量”按钮修改医嘱。这一系统是由北京协和医院医务处、药剂科和信息中心经过半年时间的酝酿联合推出并于近期试运行的。

　　由于近年来与药物有关的医疗差错不断见诸于国内外报道，如误将长春新碱鞘内注射导致患者死亡、误将无菌注射用水当作生理盐水静脉输入导致患者肾衰、大剂量注射环磷酰胺导致患者死亡等。北京协和医院药剂科李大魁教授在中国大陆地区率先提出“高危药品”概念——这些药品出现的差错可能并不多见，但一旦使用不当会对患者造成严重伤害或危及生命，最常见的错误是剂量错误和给药途径错误。如卡铂和顺铂两种化疗药一字之差剂量差十倍，极易发生差错。

　　由于高危药品的差错主要发生在医生开具处方、录入医嘱、护士给药、药师调剂药品等环节，因此，如何从机制上为医生、护士、药师等创造安全的用药环境，提升高危药品的安全性，成了医疗风险管理的重要内容。基于这样的考虑，北京协和医院药剂科根据美国ISMP2008年最新修定的高危药品目录，结合该院实际用药品种及分类，整理出台协和的高危药品目录，包括静脉用肾上腺素受体19类并在全院公示。在2007年北京药学会临床药学研究课题的支持下，由北京协和医院医务处、药剂科和信息中心三家共同承担了病房医生工作站“高危药物警示系统”的设计，目前已完成的是第一阶段“药品单次最大剂量警示”，随后还要从“给药途径警示”等角度予以完善。药剂科还定期以《药品时讯》方式在院内网上及时公布医院高危药物相关情况及国外相关信息，以提高全院医务人员安全用药的警惕性。

　　药剂科梅丹主任介绍说，协和目前这套高危药物警示系统是开放性的，仅仅是为了给临床医生一个参考提示，不具有任何强制性。由于临床情况复杂多变，系统提出警示并不代表医嘱有错误，系统未提出警示也不代表医嘱一定正确。下达医嘱的最终权力在医生。此外，医院工作人员可以根据自己的实际经验提出对警示内容的修改建议，通过院内网下载并填写《高危药物警示系统修订申请表》。报请相关临床科室、药剂科、医务处、信息中心审核，必要时由医务处组织专家会商。提出的增设高危药品或对单次最大剂量的异议等经审核同意后由信息中心对系统数据作出修正。

 

不良事件主动报告和分析——鼓励你主动说出来

 

    让医护人员主动报告自己的差错失误，这是听起来很难的一件事。有了失误和差错，要受到批评、扣奖金等处罚。自己主动认错，不等于自领处罚吗?可是在北京协和医院，主动报告的现象并不罕见。病人安全办公室成立以来，先后设立了纸质、网上、电话、传真等方式方便大家报告，目前已经受理了来自临床的40余起主动上报。工作人员得到报告后，主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给临床。随着“病人安全” 文化理念在协和的深入，病人安全办公室甚至组织了相关职能部门的会议，以应对“海量”信息上报之后的分类处理办法与机制。

　　不良事件的主动上报无疑是医疗风险防范的“对症良药”，但是怎样调动临床积极性，让大家都参与到这里面来呢？孙阳处长介绍说，我们从2007年就开始鼓励大家报告隐患和差错，努力做到不良事件件件有分析、有反馈，建立非惩罚性的学习型的、不良事件与病人安全隐患报告、分析与反馈系统，目的是今后发生在患者身上的不良事件都能够尽快从系统流程上找到原因并加以解决，而不是惩罚个人。我们对明明发生了差错和问题还隐瞒不报的，一经查出严肃处理。对主动报告缺陷的，特别是对系统问题及时报告的，给予奖励。通过这些措施鼓励医护人员都参与到病人安全管理中来，以不断提升医院的医疗质量和管理水平。

　　据统计，协和医院2008年上报的缺陷有10多起。如肾脏的检查标本，有送去做电镜检查的，还有送去做光镜检查的。两种检查用的固定液不一样，但瓶子和液体的颜色是一样的，经常搞错。报告上来后，大家研究讨论，决定给其中的一个检查项目的液体里加一滴酚红，颜色变红了，两项检查的标本一目了然，再也不会送错了。

　　2009年1月20日下午，时间逼近农历除夕，王府井大街洋溢着热闹的节日气氛，灰墙之内的北京协和医院会议室里，在医务处的组织下，来自临床多个科室的年轻医生和护士们，与法律专家一道，针对一个术后肺栓塞高危病例，展开了热烈的讨论。值得回味的是这次病例讨论会既不讨论责任，也不探讨病例诊治，而是从病人安全管理及专业技术两个层面，寻找工作中的不足，剖析产生的原因，以帮助医院建立一套更加合理的病人安全管理流程。　

　　卫生部向全国提出“2008年患者安全的八个目标”的要求。北京协和医院赵玉沛院长说，从强调医疗安全到强调患者安全，最大的变化是立场的变化。过去很多工作是站在降低医疗机构和医务人员的风险的角度去抓的，而现在我们是站在患者的角度抓病人安全，真正把以病人为中心落到实处。

 

 2、图片新闻

 

1、在2009年北京市卫生工作会上，我院荣获综合医院“人民满意医院”荣誉称号，张奉春主任荣获首都“十大健康卫士”荣誉称号。

 

3、2009年3月24日，由卫生部组织，我院医务处协办，眼科闵寒毅副教授、于伟泓主治医、张燕宁护士、手术室刘建俊护士共四名医护人员组成“健康快车”医疗队，赴广东湛江参加白内障复明工程。这是我院第二次派出“健康快车”医疗队，此行的第一站是广东湛江，第二站青海平安驿，第三站福建南平，共计9个月，拟完成手术3600例。

 

 

 

3、学习实践科学发展观文章选登

 

    从去年12月份到今年3月，我院学习实践科学发展观活动收到了良好效果。在长达4个月的学习实践活动中，外科住院医师团支部各位青年医师纷纷撰写学习心得，其中有对医学人文的感悟，也有对医院建设的建议，不乏智慧与创新的闪光点。院报集中予以摘录，与大家一起分享思想碰撞的火花。

 

    一、从我做起，加强“以病人为中心”的概念，提高医疗服务质量：加强换位思考，真正理解为什么要“以病人为中心”。“多花一分钟，多说一句话”，是提高医疗服务质量最简单、最基本的方法。

 

    二、在完善的基础设施基础上优化就诊流程：301医院在投建新的大楼时，曾提出“我们将急诊的半径缩短了一半”，这意味着患者可以节省很多的时间及体力，医院也同时节省了空间成本。这是我们值得借鉴的。

 

    三、继续加强对青年人的支持和培养：让有作为的人有位置，让有创新的人有发展，让有贡献的人有回报。

 

    四、完善管理制度，优化流程：“从我做起”意味着在临床工作的同时建立医院管理的意识，为医院提出合理化建议。如目前职能处室主要分布在东院，对于西院各科室，很多手续的办理流程上仍需消耗大量的时间，减慢了实际效率。同时大部分业务学习、培训等仍主要安排在东院，不利于全院的均衡发展。

 

    五、完善成本核算制度，开源节流：充分完善该制度并进行绩效评估，在此基础上灵活制定劳资方案，可以进一步提高职工的工作积极性并增强危机意识，调动工作积极性。

 

                       外科住院医师支部 龙笑

 

    科学发展观的理念应当体现在我们的日常工作中。医生治疗的不是疾病，而应是人。对于经济困难的患者，医生在选择诊治方案时就既要考虑到其效果，又要考虑到患者及家庭的经济负担，要替患者精打细算，把钱花在刀刃上。在为某些患者选择治疗方法时，一方面要考虑到治疗的彻底性，但同时要兼顾到患者在生活质量方面的要求。

 

    在科学发展观中的质量优先、环保和节约方面，其实有许多地方值得进一步完善。比如病历书写，若医院的信息中心能设计出一套完善的病历录入系统，将各类文档预先设置好格式，填写完善后直接打印到空白A4纸上。这样既可以规范病历格式，节省时间，又可省去印刷带表格纸张的成本，还避免了纸张、油墨等的白白浪费，可谓一举多得。

 

    当前我院领导大力推进的医院信息化建设将能进一步实现能源、资源的节约，为患者带来方便。实现各医疗机构间的联网与资料共享，避免目前存在的重复检查问题为患者带来的不便与痛苦，节约医疗资源。

 

                      外科住院医支部  周皎琳

 

    深入学习实践科学发展观，要结合自己的临床工作来进行。

 

    志：“有志者事竟成”。要成为一个优秀的外科医师，首先必须胸怀大志。应该有全心全意为人民服务的意识，有健康所系，生命所托的责任感。应该有事业上、人生上的追求。

 

    识；主要是指知识和见识。医学知识和临床经验对医生而言好比是战士手中的武器。每一个医学大家都是自己专业的学术权威。只有有了装备精良的武器，才能更好更快的消灭疾病这个敌人，保护人民的健康。

 

    恒：做事要持之以恒。人人都知道水滴石穿，铁杵成针的道理，但是真正实施起来却不容易。人一辈子不可能一马平川，会遇到很多困难。“即使身处绝境，亦需坚守，切勿轻言放弃。”

 

                外科住院医师门诊支部  谢勇

 

    一、加强医院信息化建设，提高工作效率。完善院内局域网建设，使各种网络系统实现无缝化对接。

 

    1、改进和完善门诊和病房医嘱系统，增加医嘱信息的提供量，从源头上减少医疗隐患。

 

    2、健全各种检查联网查询系统，方便及时查阅相关信息或登陆互联网查阅文献，减少中间环节，提高效率。

 

    3、建立各种特殊检查网上预约系统，对于预约结果能及时明确查询。

 

    4、增加局域网和互联网接口，建立院内无线网络，淘汰BP机，提高交流效率，节约时间，降低医疗隐患。

 

    5、完善病历输入和查询系统，方便查询和总结病历。

 

    二、加强人才梯队建设，完善人才培养模式  

 

    1、建立手术准入制度，不同级别手术由不同级别的医师主刀，上级医师指导。

 

    2、增加轮转医师手术动手机会。

 

                        外科住院医师支部 王裕

 

    建立良好的医患关系，必须从改善医疗质量、规范医疗行为、改善就医环境、提高医护人员素质、加强与外界沟通等几个方面入手。

 

    1、切实提高医疗质量：医患矛盾中突出的是“责任”问题，而非“技术”问题。由于临床工作纷繁复杂，小小的失误可能对病人造成极其严重的后果从而导致医患矛盾。最重要的是完善医院的诊疗制度，规范诊疗行为。

 

    2、造成医患关系紧张的一个重要原因是患者看病自己负担的费用过多。医护人员要熟悉医保制度，勤于跟医保办沟通。对于医保病人尽量使用医保能够报销的药品，对于无医保而且经济困难的病人要切实替患者着想，尽量使用性价比高的治疗手段。对于某些恶性病的治疗，费用高，治疗效果不理想，但患者家属求治心切，需向家属讲明利害关系。

 

    3、我院的门诊楼严重超负荷运转，新门急诊大楼的建设工，将为缓解这一问题提供最有利条件。同时，有必要提高门诊就诊系统的信息化程度，简化就诊流程，避免患者反复排队，减少排队等待时间。

 

    4、据医务处的统计，在患者投诉中，医护人员态度差占大多数。由于医院医疗资源有限，确实有些病人的要求我们不能满足，我们应该向患者解释，态度要好，而不是生硬的“不行”，“不知道”，“到别的地方去问去”！

 

    5、现在医患关系的紧张与媒体的炒作有很大的关系。我们不能只是怨天尤人，抱怨我们冤枉，应该积极与新闻媒体沟通，让他们了解医疗过程，有些问题解释清楚就可以避免产生误会。

 

                      外科住院医师支部 陆君阳

 

    应用科学发展观分析与理解医生职业。医生往往被摆在医患关系的“强势一方”，而患者及家属似乎是“弱势群体”。若两者间的交流不够充分，医生的“见多不怪、理所应当”可能就会在不经意间伤害到患者及家属本已脆弱的感情。不论是当年曾宪九、张孝骞、林巧稚等多个老教授对于每个病人病例的“细致入微、关怀备至、如临深渊、如履薄冰”，还是前不久解放军总医院提出的“医患换位思考”，都是针对“纠纷源头”——信息不平衡所提出解决方案。面对患者家属，我们要意识到我们的每一个表情、每一句话可能都会对他们的心理有着重大的影响。虽然我们可能已经在手术台上奋战了一天会很疲倦，虽然我们已经可能与上百个患者甚至某一个患者不厌其烦的说过无数遍类似的嘱托，退一步，缓一下，多解释，要的就是这份职业的神圣感和责任感。

 

  外科住院医师门诊支部   周小昀

 

    科学发展观要求“以人为本”，我们的医务工作是面向患者的，这就要求我们处处为病人着想，以病人为中心提高服务质量。古之圣贤曰；“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也。”“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。” 即行医者须首先要努力提高自己的境界和修养，心中始终怀有仁慈之心，在日常工作中和善地对待每一位病患，真心地为患者解决问题，这样患者及家属能够真正相信医生，愿意和医生共同面对疾病和可能出现的问题，从而降低医疗纠纷、医患矛盾的发生。

 

    外科医生另外一项重要本领就是与患者沟通交流能力，通过正确善意的交流可以消除患者对疾病的恐惧，使患者能够将自己所有的困惑和问题都告诉医生，使患者和家属可以完全理解和信任医生，即使出现了并发症，也愿意积极配合治疗，从而达到最好的医疗效果，这样医生也能获得患者的尊重。

 

                       外科住院医师支部  陈峰

 

4、细节决定诊断

 

内科学系    吴东

 

  

 

 歇洛克·福尔摩斯说：“一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想象的事了！”                                              

 

                                                                                                                           ——摘自柯南·道尔《血字的研究》

 

像福尔摩斯一样看病

 

    英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。然而很少有人想到，临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细采取病史，仔细查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。

 

    与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯的目光非常犀利，经常能够从别人看来不起眼的地方着手，发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。

 

    也许有人会说，福尔摩斯终究是文学虚构的人物，说医生能够像他一样，远远一瞥，就能说出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其实不然，热爱钻研临床问题的医生都有同感，患者除了叙述病史之外，还能给医生提供很多丰富的额外信息，对诊断颇有帮助，就看医生是不是善于挖掘了。一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师认为诊断可能是外周神经炎。主治医师对我们说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能得到。

 

细节决定成败

 

    我们都知道，患者的年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时需充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人。急性胰腺炎很少见于20岁以下的患者。急性胆囊炎的典型患者被称为F4：Female（女性），Forties（40岁～50岁），Fat（肥胖），Fertile（多次妊娠）。红斑狼疮患者的女性与男性比例高达9:1等等。

 

    患者起病时的状态对于判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性胸痛伴大量出汗的患者，要警惕严重致死性疾病（例如心梗），因为功能性胸痛较少引起出汗。相反，流泪提示女性患者情感问题的敏感性和特异性都很高，器质性昏迷或抽搐的患者极少会流泪，同样即使是剧烈的躯体疼痛也很少会让女性患者流泪。一个患重症肺炎的患者，高热，呼吸困难，病情似乎很重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点：一、这个患者肯定没有消化道大出血；二、你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者有一支胳膊上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。

 

通过衣服、鞋子、首饰看病

 

    有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质，社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小。衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或隔腕自杀的伤疤，长袖的目的是掩盖。一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。

 

    鞋子有时也能为诊断提供线索。过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同。肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。

 

    化妆和首饰也很重要。首饰的昂贵与得体程度，反映了患者的经济状况和文化水平。一个化妆仔细，佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异。如果该患者情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。据估计人的指甲生长速度约为0.1mm/天，有些患者原先喜爱涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根据指甲油的下缘据甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。

 

    对于不能提供病史的患者（例如昏迷），务必要千方百计搜集对诊断有用的信息。就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰处理始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，而听诊肺部根本没有湿罗音。据此立即否定了心衰的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。有时患者的随身物品能提供重要的诊断信息。身边携带胰岛素针的患者，很可能为糖尿病使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的长途机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。

 

患者是我们最好的老师

 

    以上所述大部分是笔者在临床工作中的心得，也有一些是他人的经验和文献报道。需要指出的是，临床工作实践性很强，患者的情况也千差万别，这些论述不可能全部正确。但是我们要始终牢记，患者是我们最好的老师。每个患者都能教给我们很多东西，但他们未必会主动说出来，就看我们是不是足够留心。马克思说：“人是一切社会关系的总和。” 作为临床医师，我们要把患者置于他/她曾经生活过的社会背景中考察，才能深入理解环境、疾病和患者三方面的关系。这样做的目的不仅是为了探究病因和诊断，更重要的是理解和体会疾病对于患者生活的影响，在此基础上建立良好的医患关系。

 

国内著名内科学泰斗张孝骞教授曾说过：“对病史准确性和完整性的追求是永无止境的。”广义上的病史不仅包括患者叙述的内容，还应包括医生仔细观察后的发现。经过长期严格训练的临床医生，完全能够培养出敏锐的洞察力、准确的直觉和缜密的思维，成为福尔摩斯式的“医学神探”。最后让我们再次引用一句福尔摩斯的名言，作为本文的结束，同时也和医学界的同道们共勉：整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。推断和分析的科学也像其他技艺一样，只有经过长期和耐心的钻研才能掌握。

 

 

 

5、专家“会诊”“一把手工程”

 

 

 

 本报讯 （记者 陈明雁）3月19日下午，信息工作委员会第一次工作会议在教学楼314会议室召开。会议审议了信息中心提交的《北京协和医院引进或合作开发计算机信息系统管理规定》和《医院信息化建设整体思路》，并对是否引进病理系统等四个信息系统进行了投票。这次会议的召开体现了科学管理、民主管理的新思路。

 

    信息化建设成为“一把手”工程

 

    2009年，院领导班子正式将信息化建设提到全院三项重点工作的高度，决心在三年内使医院信息化程度达到国内一流水平。为此，赵玉沛院长亲自出任领导小组组长，陈杰副院长全力以赴主抓具体工作，为信息化建设起到了积极的推动作用。

 

    聘请院外专家“出谋划策”

 

    来自公安部、中石化、联想集团、清华大学、301医院、北医三院的数位院外专家正式成为我院信息工作委员会常设专家委员，为我院信息化建设的大政方针以及重点、难点问题“把脉”，提供专业咨询，提出合理建议，以其严谨的态度和专业的眼光为医院信息化建设提供支持。

 

    “两栖人才”进入工作委员会

 

    过去，我院信息委员会主要由科主任、职能处室负责人以及信息中心工作人员组成。今年3月初，医院公开向全院征集既懂业务，又懂IT的人员。这一举措得到全院职工积极响应，共有70余人递交申请，通过初审，共25位来自临床和行政部门的两栖人才成为信息工作委员会委员。

 

以上做法体现了医院思路创新、决策创新、管理创新的发展理念，更表达了院领导对我院信息化建设的重视和支持。现今，信息中心和全院职工在院领导的带领下，为在三年内把我院建设成为国内一流的数字化医院而不懈努力。

 

 

 

6、2009年科研管理举措——实化奖惩制度，细化奖励规定   

 

 

 

本报讯  为了改变医院目前“重临床轻科研”的实际现状，全面促进科研工作，医院决定在今年完善科研考核制度，实化和细化奖励规定。

 

    为了完善医院综合绩效考核方案，并针对目前科研工作中存在的问题，全面促进医院科研工作，同时避免因急于求成而滋生科研作假行为，本着“制定合理和有效措施，保证文章质量的情况下，提高科技文章数量；压力适度，要求合理，逐渐过渡”的原则，医院将科研工作纳入综合绩效考核。考核的对象为科室，考核的内容为发表文章总数及发表文章权重分数，明确考核结果与年度科室绩效奖金挂钩。

 

    同时，为了进一步提高科研影响力，促进科研工作取得更好的成绩，鼓励科研人员发表高质量的科技论文，多发论文，发好论文，使奖励更科学、更合理，奖励范围也更广泛。根据《北京协和医院科研奖励政策与科研经费管理的暂行规定》制定“北京协和医院SCI论文奖励细则”，在进一步提高奖励力度的同时，通过期刊影响因子细化、文章类别细化，以及对奖励对象作明确的规定，使奖励更趋于合理化。

 

     上述综合绩效考核-科研部分和奖励细则均经过多轮意见征询，并经过医院职工代表大会、院长办公会的通过，现已向全院公布并试行。                      科研处  关健

 

7、白求恩爱心工程启动仪式暨白求恩爱心书苑捐赠活动揭幕仪式

 

    

 

本报讯  2009年3月20日，白求恩爱心工程暨白求恩爱心书苑捐赠活动揭幕仪式在北京协和医院正式启动。

 

　　白求恩爱心工程是由中国卫生思想政治工作促进会、白求恩基金管理委员会共同发起，全国各级医院积极参与、医药企业热心支持的，旨在弘扬白求恩精神、普及医药卫生知识、服务患者、缓解医患矛盾、援助弱势群体及构建和谐医患关系的系列公益活动，其中向医院赠送“白求恩爱心书苑”是白求恩爱心工程的重要组成部分。

 

　　该活动首批捐赠1000余个书架、12万册《明明白白看病·医患对话丛书》，分别捐赠给北京协和医院、北京医院、电力总医院和航天中心医院。我院鲁重美书记代表协和以及北京地区受赠的四家医院对中国卫生思想政治工作促进会、白求恩基金管理委员会，以及参与捐赠活动的爱心企业表示衷心的感谢。同时她提到，协和医院的科普工作有着悠久的历史和优良的传统。早在60年代，著名的妇产科学家林巧稚大夫就认为，应该在门诊、病房，在各种公众场合，抓住一切机会向广大老百姓宣传、普及医学科学知识。多年来，协和医院涌现了许许多多像郎景和大夫这样热心科普工作的专家，先后出版了数百本科普书籍，为中国医学科普事业努力做了一点事情。

 

　　此次捐赠活动，标志着“白求恩爱心工程”已正式拉开序幕。随后政促会将陆续展开组织“学习白求恩日”活动，组织100家医院及20家企业参与的免费义诊活动；组织三支“白求恩专家义诊团”，沿着白求恩之路、赴革命老区、走入沿海农民工中开展义诊活动。

 

 

 

8、讣  告

 

 

 

 中国共产党党员，离休干部，北京协和医院原护理部主任（兼协和护校校长）陈坤惕同志，因病医治无效，于2009年3月7日5点08分去世，享年95岁。

 

    陈坤惕同志1945年参加革命，曾任延安中央医院护理部主任，北京医院护理部主任，北京协和医院门诊部主任，中华全国护理学会理事长，中国人民政治协商会议全国委员会第五、六、七届委员。

 

  根据本人生前及家属志愿，丧事从简，不举行遗体告别仪式，遗体将无偿捐献医学事业。

 

 

 

9、记首次肾内科营养科联合门诊

 

 

 

    本报讯  2009年3月12日周四上午，为响应“世界肾脏病日”的号召，我院肾内科、营养科在东院内科门诊首次联合应诊，肾内科郑法雷教授、李明喜教授、李雪梅教授、袁群生副教授、叶葳、徐红医师，以及营养科马方教授、李宁和刘燕萍医师热情参与，为我院就诊的肾脏病患同时施于肾脏病专科治疗和饮食与营养方面的干预。

 

    肾脏病影响机体的蛋白质、水电解质代谢，特别是慢性肾功能不全，是与营养代谢密切相关的疾病，此类患者终生离不开营养干预和治疗，良好的营养监控能延缓肾功能损害的进程，提高患者的生存质量。

 

    肾内科与营养科希望借助此次“世界肾脏病日”联合门诊，实现相关科室的合作，充分发挥我院综合实力的优势，探索提高门诊肾脏病患营养管理水平的理想模式，造福病人。

 

    这次“世肾日”联合门诊的活动体现了“以病人为中心，服务于病人”的精神，是一次多科合作的有益尝试。        

 

                           营养科 刘燕萍

 

10、深化医疗安全管理提高医疗服务质量

 

 

 

本报讯  2009年3月13日，由北京市卫生局医政处邱大龙处长带队一行6名专家来我院进行“医疗安全百日专项检查”。检查重点包括2008年医院管理年检查发现问题的整改情况、医疗安全百日专项检查自查情况、禽流感桌面演练情况等工作。

 

    检查组的专家对我院在医疗安全管理方面的工作给予了充分肯定，认为邱大龙处长说，建立病人安全办公室非常必要也非常重要，在日常工作中狠抓病人安全、关注并保障整体医疗安全，建立风险预警机制是医疗管理的工作重点，病人安全办公室不是被动地等问题发生，而是善于发现问题，因为提出问题比解决问题更重要。协和医院能够以此作为医疗管理的重中之重，体现了协和先进的管理理念，值得学习；在麻醉科手术室，试行了由术者、麻醉师、护理人员三方进行的术前安全核对制度，强化手术流程管理，有效保障了病人安全；协和医院目前平均住院日11.5天，对这样一个以诊治疑难疾病为主的大型综合医院很不容易，希望继续发扬。

 

 医务处 彭华

 

 

 

11、“超声”筛查肾动脉狭窄质优价廉

 

    

 

本报讯（记者 段文利）超声技术在肾动脉狭窄（RAS）的诊断中一度因检查费时、失败率高、测量误差大、敏感性差等原因未被看好。北京协和医院超声医学科李建初、姜玉新教授等联合放射科、心内科等科室历时15年潜心研究，通过优化评价指标、建立中国人超声检查和诊断规范，使超声技术凭借无创、无辐射、快捷、价廉等优势，发展成为RAS的首选影像学筛查方法，为肾血管性高血压患者带来福音。日前这项研究获得中华医学科技进步三等奖。

 

　　国外学者在80年代报道，因肾动脉位置深，且受肠道气体和肥胖等影响，超声技术对RAS的诊断效果不佳。李建初教授等经过初步探索性研究发现，体型相对瘦的中国人肾动脉超声检查的成功率要高于西方人，这为超声在RAS诊断中的前景提供了一线曙光。为了找到适合中国人群的、质优价廉的RAS筛查技术，北京协和医院超声医学科等从1992年起，对超声技术在RAS诊断和介入治疗中的应用进行了全面、系统和深入的研究，其中多项工作达国际先进水平。

 

　　课题组在国际上首先报道了超声诊断RAS的新指标－肾动脉与叶间动脉峰值流速比值。研究发现，根据血流动力学原理，动脉狭窄处峰值流速的升高与狭窄程度成正比，肾动脉与叶间动脉峰值流速比值能更好地代表狭窄处与狭窄下游动脉流速的反比例关系，从而更为精确地反映肾动脉的狭窄程度。将这一指标与叶间动脉峰值流速联合使用，显著提高RAS的诊断效果，使敏感性达91%，特异性达87%，准确率达90%。

 

　　肾动脉峰值流速、加速度和加速时间是判断RAS最为重要的技术参数，但这些参数容易产生测量误差。课题组在国际上率先报道，临床普遍使用的加速时间测量方法存在明显的测量误差，指出其根本原因为测量终止点的不一致所致，这一发现对避免RAS程度的误判具有重要的临床指导价值。他们也建立了具有可比性的肾动脉峰值流速检测方法，包括测量位置应选取狭窄段最窄处及靠近狭窄下游、多普勒夹角最好处于300 ~450之间，尽量使用右前腹肋间或肋缘下横切或侧腰部冠状切面等。这些操作规范明显提高了测值的重复性和准确性，为建立RAS分级的诊断标准提供了技术支撑。

 

　　课题组进行了RAS的影像学对照研究，系统、全面地阐明了RAS诊断的主要影响因素，建立了一整套适合国人RAS分级的超声诊断标准和诊断规范，明确了超声在RAS患者介入治疗适应证、疗效监测和随访中的作用，形成了超声在RAS诊断和介入治疗多环节的评价体系。以上研究成果发表在美国超声医学会主办的《超声医学杂志》、美国血管外科学会主办的《血管外科杂志》及《临床超声杂志》上。

 

　　课题组牵头人李建初教授说，与CT血管成像、MRI血管成像、传统血管造影等检查手段相比，超声检查具有无创、无辐射、快捷、价廉的突出优势，经过课题组大力推广目前已经成为RAS的首选影像学筛查方法。

 

 

 

12、聊着天的开颅手术，脑肿瘤老先生从失语到复语的转变历程

 

  实习记者  王倩倩

 

寻找失语病源

 

何老先生来自北京市延庆，从2006年底开始，何老渐渐感觉自己的右手无力，说话也越来越不清楚。到了次年1月，何老已经发展成失语症，开始说话结巴，经常感到心里有话却说不出来。短短一个多月的转变让何老意识到自己一定是得了什么奇怪的病症，于是来到协和医院的神经外科寻找病因。

 

在协和医院，神经外科的马文斌大夫在了解了病人的病症以后，马上安排何老做了功能区磁共振，并请相关专家对他进行了语言评分。经检查，何老的情况被诊断为左侧功能区恶性胶质瘤导致的不完全运动性失语。

 

马大夫告诉病人，要恢复原来的语言能力和运动能力，就需要切除位于功能区的这颗毒瘤。就像吃饺子，要吃到里面的馅儿，就得先把皮儿拨开一样。要把脑袋里的肿瘤拿出来，就要切开正常的组织，有可能损伤正常的组织，并引起功能障碍的加重。

 

然而庆幸的是，清醒开颅技术（医学上称之为“唤醒麻醉功能去脑肿瘤的切除术”）的发展，使得这种手术的安全性大大地提高。通过清醒开颅，医生可以在直视状态下进行功能区定位，从而避免损伤正常组织的风险，减少手术本身可能对神经系统的影响，防止神经系统功能病症进一步加重。协和医院作为国内少数几家掌握清醒开颅技术的医院，从2005年开始尝试这种技术，已经成功地治愈了30例左右的该类患者。

 

听清了医生的分析后，何老如释重负，崩紧的脸庞渐渐轻松了下来。

 

术中清醒对话

 

何老在协和医院经过一周的住院观察，带着好奇的心情接受了马医生所说的清醒开颅术。

 

紧张而有序的手术室里，马医生用药水在患者头顶划出开刀区域，习惯性地接过护士递过来的手术刀……

 

麻醉师郭向阳主任为病人持续地静脉泵入丙泊酚和瑞芬太尼，并不断地用棉片逐层浸润上头颅，调整适宜镇静镇痛深度……

 

在经过导航明确病灶位置以后，麻醉师将何老从睡眠中唤醒，开始跟何老进行简单的加减计算，并不断让他做一些右肢的运动。

 

这时术中电生理监测仪正在何老的大脑皮质轻轻地移动着，何老在清醒状态下准确对答、完成指令，并且无不适主诉。

 

电生理监测仪继续在大脑皮质上缓慢的移动着，马大夫开始发现何老说话的语速渐渐放慢，右肢的活动也渐渐减少。“到了！”马大夫迅速锁定了何老功能区的范围，沿着功能区的边缘切除了直径达4.5公分的肿瘤，就是这个肿瘤压迫着何老的神经系统，导致了何老的失语症。

 

手术历时4个多小时，肿瘤顺利切除。

 

何老的手术非常成功，术后三四天便渐渐恢复了原来的语言和运动功能。国际神经外科界功能区手术最知名学者Duffeur教授在协和进行访问查房时，看到何老的术后情况，对我院多科协作开展功能区手术表示赞誉。何老激动地说“我终于又能说出一口流利的老北京话啦！”协和医院神经外科的病房里传出了阵阵爽朗的

 

笑声。

 

现在，像何老这样患有位于运动、语言及感觉等脑功能区的肿瘤、动静脉畸形或其它病变的病人都体验到了清醒开颅术的好处。与过去的全麻状态下进行的颅脑手术相比，清醒开颅术采用麻醉剂量的控制使病人处于清醒状态，通过观察病人手术中的语言、思维等反应情况，实现神经解剖功能的精准定位，并切除颅内病灶，最大限度地保护脑功能，避免手术后瘫痪、失语的严重后果。

 

这种高难度的清醒开颅手术的推广和应用主要得益于三方面的改进。其一，由于技术水平的进步，麻醉师可以根据血药浓度来调整药物的剂量；其二，一些超短效药物的引进，如丙泊酚、瑞芬太尼，使得麻醉的作用可以迅速消失，节约唤醒过程的时间，避免深麻醉引起的循环波动、呼吸抑制；其三，随着“以人为本”的人文理念在协和扎根以来，医护人员在救人治病的过程中坚持“保留功能是第一原则”，在为病人铲除病灶的同时更关心病人出院以后的全面康复，真正做到为病人全面着想。

 

13、从医路上，痛并幸福着

 

——走近“和”年轻医生

 

特邀记者 张昊华 孟小捷   本报记者 段文利  陈明雁  实习记者王倩倩

 

 

在价值选择多元化的社会转型期，面对严峻的医疗执业环境，一些学医的年轻人在无奈中选择了逃离。但也有一些年轻人，仰望如同蜀道般坎坷崎岖的医学山峰，在山脚下毅然选择了攀援而上。那么，究竟是什么在影响着他们的价值取向，又是什么激励着他们在医学的道路上前行？

 

　　日前，健康报《人文视线》与医院宣传处、团委共同策划了一次以“医学人文与青年价值观”为主题的座谈会。健康报周冰副总编辑亲自带队，人文管理中心孟小捷副主任、《人文视线》版编辑张昊华、李玉华老师等一行四人3月4日下午来到我院，围绕这些话题与我院部分年轻医生进行了倾心交谈。方文钧副书记代表医院领导出席座谈会并与大家亲切交谈。与其说这是一次座谈，更不如说是一次净化的“心灵之旅”。人生价值出现多种取向无可厚非，但是无论什么时候，无论谁，信念在，人生就会更有意义。    

 

嘉宾：

 

　　皮肤科博士研究生  陈金波

 

　　急诊科总值班医师  须  晋

 

　　外科第二年住院医师  韩显林

 

　　外科第三年住院医师  庄乾宇

 

　　肿瘤内科主治医师  贾  宁

 

　　五官科住院医师  冯国栋

 

　　内科住院医师  焦  洋

 

　　内科住院医师  李  骥

 

顶住压力和寂寞

 

每天都要想着去完善自己各方面的能力

 

如果有人说自己在“协和”当医生，周围的人一定会向他投去羡慕的眼光。但是否有人真正了解，“协和”的医生是如何成长的，其光环背后，又有哪些外人难以想象的艰辛？

 

　　陈金波：我到“协和”三四年了，到现在还没有办公交卡，因为没什么机会外出。我每周都要出门诊或者下病房，还得经常上图书馆、上网查资料、做临床实验统计分析、写文章。一天时间除了工作学习以外，就没有什么休闲时间了。初来医院时，老师告诉我们每天要保证3小时的读书时间，但是现在感觉比较难坚持，因为白天已经很累了，回家后最大的愿望就是倒头睡觉。

 

　　须  晋：我在“协和”西院工作时要天天上夜班。下午4点钟出门，5点准时接班，早上查完房9点半，回到家10点，而且周一到周日我只能休息一天。在东院，我要上两个总值班，倒班上，上24个小时休24个小时。但是休的那天你不一定能休，因为你还要听课、查资料、开会、写文章。每当下班的时候，我最希望做的事就是睡觉。刚开始的时候没经验，常常睡到下午2点就饿醒了。后来便想了一个办法：下了夜班先去买点面包、牛奶之类的放在床边，饿醒了便顺手抓了吃，吃完了接着睡。

 

　　韩显林：今年过年，从年三十到初三连续4天我都去了病房。上个月，我不小心摔骨折了，当时就问领导是不是可以休假。领导说，上不了手术台了，但是还可以在病房里值班。因此，上个月一直是打着石膏工作的。平时白天上班，晚上女朋友找，我也不能去。偶尔看场电影都会有罪恶感。

 

　　庄乾宇：有位外企老总住院后目睹了“协和”医生的辛苦，便把单位职员叫到医院来开现场会：“你们不是经常跟我抱怨工作辛苦吗，那我让你们看看大夫是怎么工作的。”我的呼机24个小时必须随身带着，无论何时，一响就要立即赶到病房。我的师弟师妹有的都已经结婚了，导师就问我什么时候考虑这个问题。我说等我能喘一口气的时候吧。导师便提醒我，在“协和”就没有喘口气的时候，还是早点考虑吧。

 

　　韩显林：生活的压力无所不在。首先是工作本身的压力。面对病人，脑袋里永远反应的是不要出任何差错。每天躺在床上我还在回想今天所做的有没有什么纰漏，似乎总有一根神经在保持着警觉。第二是晋升的压力。住院医师每年都要参加医院组织的年度考试，考试不合格直接就被解聘了。3年后还要参加北京市统一的住院医师考试，考不过，也照样被解聘。每天都要想着去完善自己各方面的能力，做好临床，干好科研，提高英语水平。不能说下个月要晋升主治医了，现去“磨枪”，那肯定不行。此外，和其他人一样，我们也面临着生存压力，也希望能多挣些钱，买套属于自己的房子，早点还清贷款。

 

　　贾  宁：“协和”有着严格的住院医师培养制度。4年选不上总值班就可能没有科室要你，而且现在淘汰率越来越高。有10%的人晋升不上主治医师，30%的人晋升不上副高，70%的人晋升不上正高。越往上走，压力就越大。

 

　　焦  洋：压力有时也来自于病人。有时候你感觉自己为患者做了很多事情，但一些病人不理解，甚至觉得你另有企图，这时便觉得自己内心挺受伤的。我们接收的病人有很多已经在外面漂泊了很长时间，病没有治好，钱又花得差不多了，身心状态可想而知。但很多问题已经不是依靠我们单纯的热情或医疗技术本身能解决的。我们在急诊看病人，一个晚上要看三四十个病人，平均下来就是几分钟一个。有的病人排队时间长了就会焦虑，希望快点轮到自己，到自己了又都希望能够看得时间长一点，搞得我们压力很大。我们门口有卖肯德基的，有时我们会开玩笑说要用卖快餐的速度看急诊肯定要被病人打。

 

　　平时外出参加同学聚会，感觉除了关心自己病情的人，其他人基本上不太关心我们说什么，好像他们也不太理解我们说什么。能和我们进行交流的似乎就是同行，大家都比较理解彼此。

 

期待良心的奖赏

 

没有任何事情能够代替这种成就感——帮一个人渡过难关

 

　　魔鬼般的职业训练，漫长的成长周期，生存的巨大压力，收入和付出不成正比……既然如此，为什么还要选择从医？“协和”年轻的医生如何理解医学这个职业，他们想从这个职业中得到什么？

 

　　韩显林：选择做医生，我不后悔。支撑我在从医的路上走下去的是这样几个因素：第一是热爱。高中毕业报志愿时，其实对医学并不十分了解。但慢慢地学下去感觉自己越来越喜欢这个职业，喜欢通过这个职业跟不同的人打交道。第二是成就感。我有一个同班同学毕业后去医药公司了。一次，他问我工资多少，我给他看工资条，他说我的工资跟他交的个人所得税差不多。来“协和”的病人大多很可怜，在当地看不了，倾家荡产、拖家带口来看病。要是我能把他们的病治好了，那份成就感和内心的充实也许是多少钱都换不来的。虽说现在医疗环境不理想，医生的付出与回报不相符，但是我相信，一切都会好起来，我们需要的是踏踏实实埋头做好自己的工作。

 

　　庄乾宇：工作压力大的时候，感觉再加一根稻草自己就会撑不住了，但庆幸的是那根稻草始终没有落下。我想自己还可以坚持下去是因为有内心的信念。有信念的人压在废墟里能活三四天，没有信念的人可能很快就崩溃了。地震发生时，震区的外科大夫都没有离开手术台。我想，对一名医生来说，这太正常了，职责所系，天经地义。当医生特别吸引我的一点，是因为这个职业能帮助我不断完善自己的人格。做这个工作，我永远都会处在一个帮助别人的位置。我可以手拿一盏灯，在一个人最无助的时候带他一起走出人生的低谷。没有任何一个工作是这样的，这让我感到自己的人生非常有价值。假如我们是登山运动员的话，我们的目标当然是爬到山顶去。可能其他地方的人爬到一定高度后画一块地盘，插上小红旗，那就是他的领地了。而“协和”吸引我的地方就是这座山永远也爬不完。

 

　　冯国栋：学医的人都不会是很差的人，不当医生也有饭吃。但是，当医生可以探索未知，可以治病救人，是良心上的享受。很穷的病人出了院送来一面锦旗。看着锦旗，多辛苦我都忘了，觉得付出的一切都是值得的。挣钱和行医所获得的成就感是不能比的，我更享受行医的过程。没有任何事情能够代替这种成就感——帮一个人渡过难关。

 

渴望当纯粹的医生

 

我从事的职业不能扭曲我的价值观

 

    在以往的调查中发现，一些年轻人之所以逃离医学，除了工作压力大、医患关系紧张、报酬低等原因外，其中还有一个原因，是不愿意按照所谓的行业“潜规则”做有违职业良知的事。相比之下，“协和”的年轻医生是幸运的，因为在这里，他们可以做纯粹的医生，什么也不用想。

 

　　庄乾宇：曾看到过一个报道，说有位医生不给病人开大处方，领导就批评他，说他没有为医院创造效益。这让我觉得自己能在“协和”工作真的很幸运，医院不会说不给医院创收就解聘你。因此在这里当医生不会扭曲我的人格。我是协和医大毕业的，毕业时，除了当医生，也有其他不错的出路。面对各种诱惑，我必须想清楚，我应该选择一个什么样的职业。我的答案是要选择一个可以让自己修身的职业，而不是谋生的职业。我觉得这个很重要，我从事的职业不能扭曲我的人生观、价值观，不能让我变成一个我不想成为的人。想清楚了这点，就一辈子都不会后悔。

 

陈金波：我们努力在“协和”待下去主要有两个原因，第一，喜欢这里纯粹的学术氛围。这里学术活动特别多，包括我们的主任也都每天看书学习。我们皮肤科的马东来副教授，孩子才两岁，他就教孩子看皮肤病图谱。他的专业就是他的业余爱好。从中我们看到的是一种职业精神，一种对医学发自内心的热爱。第二个就是“协和”的医疗环境相对比较纯粹。我有一个师兄在这里进修后跟我说了一句话：“在‘协和’当医生的三年是我真正当医生的三年。”因为在这里，他不用考虑开药赚钱，能够纯粹按照病人的需求去看病，享受到当一名医生的乐趣。

 

后  记

 

和其他职业相比，选择了“健康所糸，生命所托”的医学，也就选择了一条异常艰辛的路。“协和”年轻医生的讲述让我们懂得，要想成为一名能拯救生命的好医生，的确需要经历“九九八十一难”。这样的训练，不仅仅“协和”的医生需要，任何一名有志于实现医者理想的人都应该做好承受的准备。但对于一名年轻人来说，在医学路上能坚持走下去，一方面固然需要从医者本身的理想、信念的支撑，同时，环境的作用、文化的熏陶同样重要。我们知道，很多从医者并不惧怕在学业和技术上艰苦探求，怕的是患者、社会的不理解、不认可，怕的是迫于生存压力扭曲自己的人格，做有违职业良知的事。对这样一些医生来说，对医改的一个急切期待是，能尽快摆脱身上那些与医生这个职业无关的现实羁绊，能像“协和”医生提到的那样，心无旁骛地做医生，在承受这个职业应有的压力的同时，也能感受这个职业应有的满足和快乐。

 

 

 

14、古稀之年的情人节

 

ICU  陈德昌

 

 

 

    人到古稀之年，也爱浪漫，也会疯狂，一种浪漫的疯狂。今年2月14日是我和老伴的第45个情人节，一时兴起，凭老年证坐上公交车。刷卡，进入地铁5号线终点站，南下东单。意犹未尽，随着熙熙攘攘的人流，转上1号线。随心所欲，到复兴门出站。无意中发现百盛购物中心大门近在咫尺。虽然囊中羞涩，姑念逛商店也是一种享受，遂顺其道而入。老伴围绕着宝石和首饰的柜台转悠，久久不忍离去。她不想占有，意在观赏而已。在苦难的高压下，经受生活的洗礼，凝成的爱情，比钻石精品更为光彩夺人。在众多成对的情侣中，我和老伴形似鹤立鸡群，比较恰当的比喻，或许更像一对老公鸡和老母鸡。我们俩也手拉着手，重温昔日浪漫的梦，沉着中别有疯狂，温文尔雅中寓含浪漫。

 

    1963年我再次访问越南，那时尚未成婚。夫人特意为我拍了不同表情的玉照两张，以壮我行。到了越南，从河内南下，迂回前行，达17度纬线。接着又打道去老挝，夫人的照片始终留在我衬衫的口袋里。沿途天气炎热、潮湿，照片被汗水浸渍，仍自我感觉良好，犹似夫人伴我同行。此去行程千里，跋山涉水，转辗于神秘的小道之上。医务界的同道们鲜有知道我这段“漫游奇境记”。事隔40余年后，老伴第一次看到有关的照片，戏谑地说我是“传奇人物”。迟到的赞赏，使我忘乎所以。如果时光回流40年，我会期待夫人送我一盒巧克力，法国巧克力，因为当年我的胃肠道功能处在顶峰状态。

 

    1965年，也就是婚后第一年，我参加了阿尔及利亚医疗队。9个月后应召提前返回北京，文革已经开始。这是一场大地震。刹那间，原有的社会结构纷纷倒塌。没有梦，没有浪漫，有的是疯狂和暴力。然而，玫瑰在风雨中，挺拔而绽放。红色的玫瑰，红得鲜艳，展现着倔强和自豪。玫瑰并不温和，她有刺。

 

    夫人参加医疗队，进驻黄山，跟随着在山沟里架设高压电线的工人师傅们，为“三线建设”东奔西走。我在北京接受审查，晨出夜归，没有住牛棚。两地千里阻隔，不能相见，唯有相思。我国自古有牛郎织女的爱情神话，王母娘娘把“迢迢牵牛星，皎皎河汉女”那样一对热恋中的情人，放在天空上，把星群划成一道银河水。俩人相见，不得相会。《古诗》曰：“河汉清且浅，相去复几许。盈盈一水间，脉脉不得语。”诚挚的爱情感动了千万只喜鹊，搭成鹊桥。牛郎织女终于能在每年农历的7月7日鹊桥相会。七夕是中国人的情人节。                     

 

    到了文革后期，夫人获准每年探亲一次。另加每年节假日顶替他人上班，积累所得的天数，凑成第二次探亲。每次来京，医院行政科临时调拨闲置斗室一间。自己动手，搬来木板，搭成床铺。有劳年迈老母，清除垃圾，打扫停当。没有炉火取暖，没有玫瑰，没有巧克力。自比牛郎与织女，思想起来，实在浪漫。

 

    十一届三中全会以后，夫人有机会调来北京。牛郎织女鹊桥相会的历史就此划上句号。1979年我去法国，1984年夫人去美国。俩人学成回归，各自为开拓专业，殚精竭虑。回家还需清除炉灰，搬运蜂窝煤，堆放大白菜。家务料理完毕，静下心来阅读。零距离生活，十分讲究实际。诸多矛盾，在所难免。每当争吵过后，必有一方首先表示歉意，作出妥协。俩人将心比心，有争端，没有阻隔。在争取事业成功与家庭和谐之间寻求平衡。

 

    我和夫人俩坐在百盛七楼‘渝水之乡’的餐厅里，分享着情人节的快乐。45年了，我们从风雨中走过来。沸腾的水，蒸发、冷却，变成蒸馏水，更纯净、更透彻、更晶莹。陈年老酒，酒香更醇。古稀之年的情人节别有一番浪漫在心头。引苏东坡的诗句为证：

 

 “人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。但愿人长久，千里共婵娟。”

 

 

 

15、燃起生命之烛

 

浅谈护士职业道德素质修养

 

门诊部  张园

 

 

如果说生命是自然赋予我们的最好馈赠，那么健康则是生命过程中一种真正的守望。在疾病面前，我们无法从容、舒展，当面对生老病死，我们无比清晰地看到生命的意义就蜷伏在那些患者与家属焦虑的眼神中。只有步入病境，才能深刻地理解生命的感受。

 

悄悄拂去冬季苍茫的尘迹，春天令人心动的呢喃自远而近。

 

不知不觉中，从最初急诊科抢救病人时的分秒必争到今天门诊部就诊患者的应接不暇，我从事护理事业已经十几个春秋了。零距离地与不同患者的接触使我意识到生命的渺小和力量的单薄，然而通过医护人员细心地呵护，无数生活的信心与生存的渴望一次次地被重新唤醒。

 

毕业时的一幕在我们的心里是永不磨灭的记忆：盈盈烛光下洋溢的是一股浓郁的青春气息，一张定格于灵魂中的绝美画图。我们一袭白衫白帽，手捧蜡烛，庄严地许下誓言，这是一份神圣而纯洁的承诺！从那一刻起我们就接过南丁格尔手中的烛火，为徘徊在黑暗中的人们带来光明。同样，患者的心中也有一盏灯，那是医护人员用职业的特殊情感点亮的熠熠之火。因为我们的爱，黑暗转为光明，痛苦转为欢笑，生命获得新生！

 

护士在医院中是一道独特的、靓丽的风景。护士的言行举止，处事态度，时刻代表着医院的形象。护士的职业道德修养，对疾病的治疗与患者的康复起着重要的作用。随着医学模式的转变，我们不仅要为患者提供身心健康的整体护理，同样也要不断地提高自身的专业素质与思想品德，从而加强患者对医院的信任感，树立战胜疾病的信心。真正的护士应该如傲立在冰山之巅的雪莲，纯洁而高贵，在尘世中可遇而不可求，因为我们，一切黯淡匮乏的生命都有了蓬勃和温润的气息！

 

人生一世，很短，也很漫长。在“协和”这个我们引以为荣的舞台上，护士应该以何种姿态演绎呢？这是我们每个人都应该思考的问题。

 

许多东西是时间与岁月冲不走的，譬如真情。护士首先要创造自身美好的精神境界，拥有高尚的情感和情操，才能为患者提供耐心＋细心＋诚心的优质服务。护理工作主要交往的对象是病人，因此护士必须拥有同情、关爱和真诚，我们要从思想上、行动上，都真正地做到“以人为本”全心全意为病人服务，应该像对待自己的亲人那样，将心比心，急病人之所急，想病人之所想，这样才能得到患者的信任，取得合作，提高治疗效果，真正地做到促进健康。

 

护理工作常常是独立进行的，遇到夜班、重症监护、婴幼儿、昏迷病人等情况时，完全凭护士的职业道德与人道主义精神来完成每一项操作。自护校毕业，“慎独”这个词就始终贯穿在我的脑海里，它是一个人诚实与否的标志。要做到“慎独”，就要拥有高度的责任心和使命感，一切以病人的利益为出发点，保持严谨的工作作风，持之以恒。

 

要想满足不同层面患者的需求，护士应该是博学多识的。“腹有诗书气自华”，书读多了，自然会养成一种淡泊的心境。护士除了要具备临床医学，护理学的理论与实际操作技能，还要掌握社会学、心理学、伦理学、管理学、护理美学等多方面的人文科学知识，通过学习实践，积聚力量，精益求精，不断地提高自己的技术素质和工作本领，在驰骋中拥有一生美好的回忆！

 

护士是这个世界上最圣洁的职业，当我们以白衣天使的形象出现在世人面前，我们是患者最信赖的人！护士应该是温婉、沉静、细致、周到的。作为协和的护士更应该是护理队伍中的佼佼者！在做任何操作，处理任何事情时，首先意识到的应该是“我是协和人！我的言行代表着协和！我应以病人的利益为重！”我们应该重新审视自己对职业道德规范和护士素质修养的理解，进而多做批评与自我批评，认真找出不足，及时补漏。为医院的科学、和谐、持续发展，贡献自己全部的智慧与力量！

 

时间不知不觉地走远，在生命中最旺盛的时刻，有意识地留下一些文字，是对时间最美好的记忆！台湾作家林清玄说：“什么东西都可以留下来，例如：可以用一个空瓶，把秋夜里的桂花香装起来，等到桂花谢了，再打开瓶盖细细品尝，同样能够感受到秋的气息。”换作是我，我愿用一个最普通的瓶子，把所有成长的经历装起来，等到遇到挫折的时候，再打开它，那么日子又会变得殷实而又充满希望！既然选择了护理事业，就要把爱留在心中，让最初的誓言伴我们一生，爱我们的病人，做一只蜡烛，为病人照亮所有的黑夜，穿过水晶般的梦境，步入一尘不染的健康家园！

 

 

 

16、药物过敏的皮肤表现

 

皮肤科   李丽 孙秋宁

 

 

 

常见药物不良反应

 

药物的不良反应非常复杂，大致分为：药物过量、药物不耐受、药物的副作用、继发作用及过敏反应等。药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、粘膜反应称为药疹。药疹是药物过敏反应中最常见的类型，在各种药物不良反应中占25%-30%。

 

引发药疹的因素

 

常见的引起药疹的药物种类：①解热镇痛药，以吡唑酮类和水杨酸盐制剂为常见；②磺胺类，以长效磺胺为多；③安眠镇静药，以巴比妥类较多；④抗生素类，其中以青霉素多见。其他如血清、抗癫痫药、呋喃类、吩噻嗪类等引起药疹的也不少见，中草药引起的药疹也逐渐增多。值得注意的是，许多药物，尤其是抗感冒药物中的复方制剂，常常含有以上几类药的某种成份，因不被注意而引起严重的过敏反应。

 

药物过敏反应的影响因素：摄入药物的机会越多，产生药物过敏的可能越大，药疹的轻重程度与一次摄入的药物剂量无明确关系。除刺激性皮炎以外，药物过敏与给药方式无关。从药物性质看，具有苯核和嘧啶核的药物致敏性高。药物剂型可影响药物过敏的发生，如胰岛素非结晶型比很快吸收的剂型更容易发生过敏。

 

药物过敏反应的遗传及环境因素：遗传因素在药疹的发生上有一定意义。国内有报告药疹中约37.5%有过敏性疾病史（如哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等），18.18%有家族史。青霉素过敏性休克的发生率，有过敏性家族史者高于无家族史者2-3倍。环境因素可直接影响机体对治疗药物的反应。机体所患的疾病有时也有重要影响，对抗生素过敏多发生在治疗某种疾病时应用抗生素，而很少发生于应用抗生素预防某些疾病的健康人中。

 

药物的交叉敏感及多元敏感：交叉过敏指由一种化合物引起的过敏反应，以后由于另一种化合物与初次过敏原在结构上相似，而引起同样的过敏反应，如青霉素与头孢类药物。多元过敏是指有些病人会对多种药物过敏，而这些药物在化学结构上并无相似性。

 

    药疹的类型及重症药疹

 

重症药疹常见的致敏药物为非甾体抗炎药、抗癫痫药（如卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等）、抗生素和别嘌醇等。潜伏期从几小时到6周不等，值得注意的是有的药物（如别嘌醇和卡马西平）致敏期较长，可达3-6周，在查找诱因时容易被忽略，而没有做到及时停药。所以仔细追问患者近1-2个月内的用药情况非常关键。重症药疹的主要临床表现为：病情进展迅速，全身红斑，表面水疱及表皮松解，稍用力皮肤即可擦破，呈烂桃皮样、烫伤、烧伤样外观。口腔及外阴粘膜有大面积坏死剥脱。还可表现为全身皮肤潮红、肿胀，渗液、结痂，大面积脱屑，有异味（见照片）。全身中毒症状严重，伴有高热、淋巴结肿大、血液指标异常、脾大、肌痛、关节痛和内脏病变等。如果抢救不及时，可死于感染、毒血症、肝衰、肾衰等。

 

    重症药疹的防治

 

对于重症药疹的防治，首先应该对药物的使用严加控制，根据适应症、尽可能减少用药品种，杜绝滥用药。用药前应仔细询问病史，对有药敏史者尽量不用类似药物。注意药疹的前期表现，如发热、瘙痒、面部或身上的轻度红斑、胸闷及全身不适等，及早发现、及时停药，避免严重反应的发生。治疗上首先停用可疑药物，加强水化以促进药物排泄。一般早期应用大剂量皮质类固醇激素，联合IVIG治疗。由于患者大面积表皮剥脱、渗液，加之大剂量激素治疗，容易引起皮肤、粘膜、肺部的感染乃至败血症。应该采取严格的消毒隔离措施，尽量减少感染机会，在国外，重症药疹患者一般都会住进烧伤病房，提供一个无菌环境，并进行全面的护理。注意补液、维持电解质平衡，预防激素相关副作用。患者往往因粘膜损害无法进食，需及时补充营养。

 

重症药疹的死亡率较高，各国和地区报道不尽一致，根据重症药疹的类型不同，死亡率从5%-75%。死亡率上的明显差异与患者是否治疗及时得当、支持治疗、合并症的处理、全面护理及患者既往基础疾病有着密不可分的关系。

 

重症药疹的患者的病情大多危重复杂、死亡率高，但我科在院兄弟科室,如内科、感染科、重症监护室、营养科等多科医护人员的共同配合下，使重症药疹的死亡率趋近于零。

 

 

 

17、平稳降压，保护肾脏

 

肾内科  徐红

 

 

 

每年３月份的第二个星期四为“世界肾脏日”，本次世界肾脏日的主题是：“稳定血压、保护肾脏”。3月12日，我院肾内科联合营养科、宣传处、门诊办公室，举办了“第四次世界肾脏病日门诊宣教活动”，院报特辟版面，邀请肾内科徐红医师撰文，一起来关注健康，保护肾脏。

 

　　据了解，慢性肾脏疾病已经成为威胁全世界公共健康的“隐形杀手”之一，在发达国家，约有超过10％的人患有不同程度的肾脏疾病。我国初步调查显示，40岁以上人群慢性肾脏病患病率竟然达到7％至13％，这一结果令人吃惊。

 

    从全世界的情况看，慢性肾脏病的防治正面临严峻挑战。这种挑战表现为慢性肾脏病具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。据国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）估计，慢性肾脏病患者占世界人口的十分之一，即超过5亿人，其中大部分没有得到及时的诊断和治疗。而未被发现的慢性肾脏病患者的后果是肾功能丢失导致肾功能衰竭和需要透析或移植治疗，更重要的是患者在进入肾衰竭期前就可能过早死于心血管疾病。

 

　　全球慢性肾功能衰竭进行透析患者不断增加：1990年为42.6万，2000年为106.5万，预计2010年将达到200余万。但占全球人口80%的发展中国家，其透析人数仅占全球的10%，这些国家的大多数肾衰患者得不到透析救治的机会。在中国北京、上海两个大城市的不完全调查显示，每年进入血透的新患者人数均在4000例左右，约有三分之二的肾脏病患者首次就诊时，血肌酐已超过176.8umol/L，有四分之一的患者超过530.4umol/L。尽管透析和移植能拯救病人的生命、提高生活质量，但不管透析还是肾移植，病人及其家庭以至社会，都要承担巨额的医疗费用。美国每个透析病人每年费用需65000美元，肾移植每年需40000美元。在中国（不包括香港、澳门、台湾省），由于技术服务价格非常低廉，采用同样产品的透析费用仅为发达国家的十分之一，移植后每年的医药费约几万元。因此在我国对慢性肾脏病“及早诊断，积极预防”，具有重大的意义。

 

    针对目前世界范围内肾脏疾病防治所面临的巨大挑战，国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合发起将每年３月份的第二个星期四作为“世界肾脏日”（World Kidney Day）。以促进全社会对肾脏疾病的重视，强化对肾脏疾病护理和治疗的认识。

 

    ISN和IFKF提出设立世界肾脏日后，立即得到各国肾脏病学会的重视和积极响应。中华肾脏病学会也积极响应，号召全国肾脏病医务工作者积极宣传世界肾脏日。2009年3月12号是第四个世界肾脏病日，本次的主题是“平稳控制血压—延缓慢性肾脏病的进展”。

 

    对肾脏疾病患者的教育一直是北京协和医院肾内科的重点工作。从2006年第一个世界肾脏病日到2009年第四个世界肾脏病日，肾内科均举办了一些咨询教育活动。2006年开始肾内科还定期举办透析患者的健康教育，每半年举办活动，将通过透析重获新生的患者联系在一起，相互交流，相互鼓励。很多透析患者在交流中与医护人员建立了很深的感情，对医疗这个职业有了更深的了解和理解。

 

    3月12日，在北京协和医院内科门诊，肾内科联合营养科、宣传处、门诊办公室，举办了“第四次世界肾脏病日门诊宣教活动”。肾内科主任李雪梅说：“慢性肾脏病的发病率在逐年提高，慢性肾脏病和高血压的关系是非常密切的。高血压患者大部分时间长了会出现肾损坏。平稳降压，保护肾脏是非常有意义的。”在此次活动中，肾内科的郑法雷教授、李明喜教授、李雪梅教授、袁群生副教授、叶葳、陶建瓴、徐红医师，以及营养科马方教授、李宁和刘燕萍医师为100多名患者诊断病情，指导就诊，并针对肾性高血压对患者进行了健康指导。前来咨询的患者络绎不绝，4个小时的门诊、咨询、宣教活动圆满结束。

 

 

 

18、美国加州旧金山医学院（UCSF）见闻

 

协和医院外科  潘博

 

 

没有围墙的大学

 

美国的大学可大致分作两种，一种是有校门和围墙的，比如哈佛大学、麻省理工学院、加州大学伯克利分校、斯坦福大学等；另一种是没有围墙和校门的，校园建筑直接融入社会，和街区相毗邻。UCSF就是这种没有院墙的大学，图书馆、咖啡厅、教学楼、医院都对社会开放，校区本身就是街区的一部分；这一点和我的母校中国协和医科大学非常相像。

 

图书馆一周七天对所有市民开放，你可以在休息日坐在舒适的皮沙发里翻阅医学史画册，或者边喝咖啡、听音乐，边从落地大窗眺望远处的金门大桥和太平洋。图书馆在周一至周五甚至开放到晚上十一点，其内供阅览者自习的小桌典雅实用，会大大激发你的求知欲，让你觉得阅读是一种享受，不知不觉看书到深夜。馆内零星分布着一些讨论室，有桌椅和简要的放映电脑幻灯的设备，经过预约后可供五六个人的学习小组进行讨论。美国人非常看重团队合作讨论式的学习方法，而且对于医学生而言，相互交流临床实践经验，探讨疑难复杂病例的讨论巡诊就显得尤为重要。每个出色的医学生或临床医师都必须能够在三五分钟的短时间里清晰熟练地汇报病史、分析病情、提出诊治方法，或是讲解科研流程和实验结果；他们成绩的很大一部分也来自小组讨论中的表现。所以这些小小的讨论室的预约极为抢手，每个小时的日程都排得满满的。

 

UCSF没有自己的操场，学生们多会去一个街区以外的社区操场跑步踢球。从入校的那一天起，UCSF的医学生就是生活在Sunset社区里，而不是被隔离在象牙塔中。医学院和社会和谐地融合到了一起。

 

普内科的一天

 

历史悠久又闻名遐迩的普内科

 

一家历史悠久的医学院常可以折射一个城市甚至一个国家的发展史，比如UCSF和协和。旧金山总院餐厅里摆着十余幅展板，都是关于旧金山市和SFGH的珍贵历史镜头；很像我所熟悉的协和医院住院楼二层，那里也挂满了协和泛黄的老照片，记录了中国现代医学的发展史。

 

在19世纪中叶的淘金热中，大量人口涌向旧金山。他们为这个迅速膨胀的城市带来了经济繁荣的同时，也造成了诸如霍乱、结核、天花、性病等多种传染病的流行，暴力事件与外伤随处可见。在这样的历史社会背景下，旧金山总院（SFGH）始建于1857年，并在此后多次扩建，成为美国西海岸建立最早、医疗综合水平最高的公立医院之一。因为是公立医院，所以没有医疗保险的穷人也可以到这里看病，因而在SFGH病例资源十分丰富，经常可以见到少见病患与疑难危重患者。SFGH的普通内科更因为在1983年7月创建了世界上第一个艾滋病病房而著称于世。现在，SFGH普内科共有床位约120张，数量居内科各专业组之首。

 

SFGH普内科的医生共分为6个治疗小组（team），每个小组包括1名主治医（attending）、1名第三年住院医（称作Resident of second year，即R2）、1-2名第二年住院医（R1）、1名第一年住院医（intern）以及1名三年级或四年级医学生（MS3/MS4）。我所在的小组主治医生是美国白人，R2是韩国裔，R1是印度裔，intern与MS3都是台湾人，充分反映了旧金山的种族多样化。对于每一个普内小组而言，3天值一个小班，收1-3个病人；6天值一个大班，收10-20个病人。

 

医生们的工作时间受法律严格规定，值大班后的整个team必须在次日下午1:00前离开医院回家休息，病人交给替班医生，以避免因疲劳造成的失误，保证在任何时间与情况下，病人受到的处理都是最为及时准确的。主治医与R2不负责具体的病人，R1与intern各负责8－10个病人，MS负责1－2个病人。医学生虽然仅负责一两个病人，但因为他们也要实打实地承担医疗责任，所以他们管理患者极为认真、细致，任何一个不懂的小细节都会反复查询、请示。

 

早上7：30－8：30

 

每天进行的住院医汇报早会开始了，各组的R2会讨论1－2个近期收入院的比较有意思的病例，R1、intern、MS可以在处理完自己负责的病人后旁听。8:30时R2开始带着本组除主治医以外的成员查房，指导R1、intern、MS处理各自的病人，有点像国内主治医早查房的作用。比较有意思的是早会一开完，各个team的成员就会端着咖啡，拿着面包圈，嚼着巧克力，胳膊夹着自己主管病人的情况笔记，纷纷争抢比较舒服的沙发，围成圈子讨论本组的患者。因为时间有限，大家会把各种口音的英语说得飞快，你就得适应包括日本、韩国、印度、台湾、非洲、英国、法国等不同口音的英语发音和表达方式，当然还有我自己的中式英语，颇为有趣。无论是探讨鉴别诊断还是表征后面可能的病因，大家都是七嘴八舌提思路凑材料，发言很踊跃，气氛很热烈。这样的集思广益之后，患者的情况往往被分析概括得非常全面。等大家喝完手里的咖啡，吃完面包圈和巧克力，短暂的讨论也就结束了，开始到床旁查房看病人。此后大家分别追化验、查影像学结果、开新检查、更改医瞩、请专科会诊，处理各自的病人。

 

上午10：00—12：00

 

小组的成员会在固定的办公室里聚齐，各组的主治医会针对本组现有病人遇到的问题进行教学查房。例如，有一次我们组MS3负责的镰刀细胞贫血的病人主诉胸痛，主治就在次日准备好了最新的相关综述，并就镰刀细胞贫血患者很易出现的“急性胸痛综合征”（acute chest syndrome）这一专题进行了半小时的讲解。值得一提的是，主治总会给MS3和intern专门的时间来练习分析病情，并进行点评。又如，一次遇到一个AIDS患者的血钠回报偏低，主治就会抓住这个机会不厌其烦地再为大家复习一次低钠血症的临床鉴别思路：她先将血钠降低分为高张性、等张性、低张性，并分别列举相关临床状况，例如高张性低钠可见于高血糖及高脂血症，再把较常见的低张性低血钠分为高容量性、等容性及低容量性，高容性低钠可见于肝硬化、肾脏病、慢性心衰等等，最后才分析我们所讨论的患者属于HIV相关性肾病（HIVAN）引起的低张高容性低钠。整个对低钠血症的回顾不到3分钟，而且这套思路是R2、R1、intern所熟知的，但主治仍然针对MS3和我一丝不苟地重温一遍。然后她又为我们分发HIVAN的最新综述。

 

正午12：00-17：00

 

所有的6小组普内科医生会聚在一起开一个午餐会。一般是讨论1－2个病例或是讲一个专题。专题的内容五花八门，可能是一个临床问题，或是请药商讲一个研发新药，或是讲一下低年资的医生怎么在医院里得到晋升等等，但大多数是偏重教学的内容。下午一般会有一个针对医学生的讲课，其它时间组内成员处理各自的病人，在5:00左右大家准时下班。

 

这就是他们一天的日程。每天精心准备的结合具体患者的教学至少有3－4次，临床专题讲座1－2次。对一个开始进入临床轮转的MS3而言，如此循环往复5年，到R2时他已经基本上和国内一般的主治医水平相当了，医疗人员的培养效率还是比较高的。

 

美国的社会医疗

 

美国的社会医疗是由社区医院与家庭医生（primary hospital and primary care provider）、各公立、私立的综合、专科医院、以及患者的保险公司共同承担的，国家和各州政府对公共医疗如公立医院的投入也很大。类似高血压、糖尿病、肺气肿等单一内科常见病的患者多在社区医院或家庭医生处治疗，而综合医院的内科多是处理由社区医院转诊来的病情较为复杂或较重的病人。在帮病人度过难关后，综合医院会把病人再转回给他的家庭医生继续治疗。这样医疗资源分配也较为合理。购买了医疗保险的病人的全部就诊费用将由保险公司支付。这样就较少出现一些不合理现象，诸如中小医院无人问津，大量患简单内科常见病的患者都拥堵在大医院的门诊看不上病，或是某项检查在门诊不报销，但在住院期间做就能报销等等。与之相比，我国的家庭社区医疗体系与医疗保险制度尚有待进一步完善；相信二者的完善也能较大程度地缓解医患之间较为紧张的关系。

 

国内外创伤外科的差异

 

在内科时已经觉得日程排得相当满了，偶尔会连喝杯咖啡、吃午饭甚至上厕所的时间都没有，但在外科轮转开始了之后我才知道了什么叫高强度的工作。SFGH的普外科（general surgery）分为急诊外伤值班组、常规手术组，每组当日有一名副教授或教授在二线做指导，基外总住院医师负责协调。

 

初到外科，很多事物都觉着新鲜，一些在国内严格强调的外科原则在UCSF却放得比较宽松。比如我们进入手术室就要换成专用的脱鞋，参加手术者不能穿袜子，而在SFGH大家直接穿着自己的鞋袜就上手术了。开始我还问一下带组的领导，咱们不用换拖鞋吗？他耸耸肩谦虚地开玩笑说，不必了吧，毕竟我们只是一家县医院（county hospital）。又比如，在手术室之外的层流间洁净区，在国内肯定是要求带上帽子口罩的，而在SFGH手术室外的层流间洁净区却有人问我，你为什么带着面具挡住脸？弄得我莫名其妙。再比如，他们的胆囊切除术患者可以自始至终不用抗生素；他们术后换药如发现伤口愈合良好可能仅仅就是更换敷料而不消毒；换药也很少带帽子和口罩，除非是有特殊感染的开放创面。手术室很多器械护士是英俊的男士，而不少外科教授是潇洒的女士；护士通过逐渐培训和考试也可能成为医生。另外一个很大的不同是，手术患者的肝炎、艾滋病抗体不是常规筛查项目，如临床需要检查则必须征得患者的同意，因而手术或是对患者进行有创操作时，一律要求带双层手套，这称作普遍性防护原则（general precaution），即假定认为所有患者都有传染的可能。因为有循证医学研究提示，双层胶皮手套会大大降低针刺伤引起的疾病传播。

 

SFGH普外科一周日程

 

SFGH普外科外伤组与手术组的全体医生每天早上6:00到病房与ICU查房，而低年资住院医与医学生常常是在5:30左右到病房先看一遍自己的病人。7:30左右，手术组会进手术室开始手术。一周5天都是手术日，每天大约排3－4台小手术，如疝修补、腹腔镜切胆囊，或1－2台较大的手术，在下午4－5点左右可以完成手术，到病房处理完各自的病人大约可在6－7点下班。外伤值班组医生均值24小时班，并负责上急诊手术，值班次日全组轮空休息。周一到周四的创伤寻呼较少，一般每天3－5个；到了周末人们会喝酒聚会或外出飙车等，所以周五到周日的创伤寻呼就很多了，一晚上能达到10余个。

 

美国的创伤急救

 

美国对全美所有医院的急诊创伤中心进行统一的评估，分为I~IV共4个级别，评估标准包括能够收治外伤患者的工作时间段、收治危重病人的最大数量、是否承担相关研究等多个方面。SFGH的创伤普外科属于I级，是全旧金山甚至是西海岸最出色的。美国的创伤急救是由急救消防队员（paramedics）与医生一起完成的。在美国的很多城市，急救站与消防灭火机构设在一起，消防队员（firefighter）常常同时也是急救队员（paramedic）。他们参与一定时间的课程，约为100小时，考核合格后就能成为急诊医学预备队成员（EMT），然后参与救护车上的急救实习（ambulance ride along），一年后如考核合格便可成为正式急救队员。这样，当火灾、车祸等紧急事件发生时，目击者可以直接打电话911说明情况，由接线生决定是转给警察局还是消防急救站，很多情况下两个部门都会出动。如果有人员受伤，距离事发地点最近的急救站派出救护车前往，急救队员进行简单处理后根据伤者病情将伤者送到距离最近且级别相应的创伤中心，而后在创伤中心对伤员的处理基本上都是遵循相关创伤诊治处理临床指南进行的。

 

创伤急救的入院评估

 

当急救员初步处理伤员并决定送往SFGH急诊时，他们会按病情轻重将病人大致分为900（极危重）、911（很危重）、912（一般）三类，并将大致病情电话通知SFGH急诊。这样创伤基外组当天值班的全体医生的外伤专用呼机都会接到外伤寻呼，简单说明伤者性别、年龄、900／911／912的级别以及车祸、枪伤等外伤类型。例如，“911 trauma call, F42, MVA ”表示一位比较危重的42岁女性车祸患者。SFGH急诊科有四间外伤抢救室，患者一旦被救护车送入，外伤组的医生便与急诊护士和技师一起开始了有条不紊地分工配合。护士A向急救员与目击者询问具体的外伤病史及受伤机制并在表格病历上加以记录，护士B抽血送常规化验。基外组值班的R2或R3按创伤急救指南的ABCDE的顺序对患者进行初步评估（primary survey），包括气道Airway、呼吸Breathing、循环Circulation、肢体运动障碍Disability和肢体暴露情况Exposure等，例如气道受阻或无自主呼吸，则医生当即插管；生命体征不稳定，例如血压低，则护士B会开放静脉通道进行补液。

 

如果初步评估情况基本稳定，则医生会开始第二步的评估（secondary survey），与病人简单交谈并进行大致的查体，他会喊出检查的结果，护士C在表格病历上随时记录；医生还会根据他的判断随时说出他想做的检查。抢救室里有床旁腹部超声、心脏与血管彩超、可移动探头的X光机等等。每当他喊出一项他想做的检查，技师就把设备拉过来立即做该项检查。这样，像气胸、骨折、腹腔脏器破裂出血、心包填塞这样的外伤在抢救室里就能确立诊断了。如果病人意识状态有改变或是有可能的颅内出血，他们会推着病人去放射科做急诊CT。如有手术指征则送进手术室。抢救室里每个人的动作都很稳健，整体配合的效率很高。

 

可爱又可敬的创伤普外组医生

 

Moffitt的移植中心

 

两周后我又轮转到了Moffitt/Long医院的肝肾胰腺移植中心。Moffitt/Long是一家私立医院，在近邻UCSF的Parnassus的主校区，这里有着西海岸最好的肝肾胰腺移植中心，设备一流。美国的器官供体几乎都通过全美器官共享网络（United Network of Organs Sharing, UNOS）来统一管理，器官受者的移植指征控制得相当严格。例如酒精性肝硬化的患者如不戒酒，或是丙型肝炎、肝硬化的艾滋病患者如不戒掉毒品，无论他出现多么严重的并发症，医生也不会为他们做器官移植手术。在取供体器官时，肝、肾、胰腺等器官常常是由同一组医生取下；而且无论肝移植还是肾移植患者，术后应用免疫抑制剂、升白细胞药与预防感染等问题是颇为类似的，所以UCSF没有将肝移植、胰腺移植划归普外科、肾移植划归泌尿外科，而是成立一个移植外科中心统一管理。

 

移植中心有床位大约30张，胰腺移植的病例较少，主要是肝肾移植的患者。因为患者的原发病五花八门，而且常会有小儿、婴儿患者，所以这个中心的工作团队由普外科移植组、内科、儿科医生与药剂师共同组成，阵容庞大。因每位患者病情都颇为复杂，再加上做了大型的移植手术，所以基本上每天每个病人都会出现新的问题要商讨处理。每天查房把30位患者看一遍常常历时3－4个小时，所以组里的内科医生常常开玩笑说他们每天的工作是“准备查房，查房，准备明天的查房”（pre-rounding, rounding, and preparing for the rounds tomorrow）。

 

移植外科的代主治（fellow，姑且译成代主治）的值班更是属于24／7的，即每天24小时，每周七天，无时无刻不当班。因为供体器官可能会在任何时间到达，所以他们的手术会在任何时间开始。当一批供体器官在夜间到达时，他们会一夜连做2台肾移植加1台肝移植手术，第二天瞪着红眼睛继续查房。手术室的器械护士开玩笑说这个team的人都是疯子。我很难想象外科的那个fellow还会有时间在完成着他的研究课题——他就算天天都不睡觉，做课题的时间也是非常有限的。在轮转期间，我参观了几台手术，还有幸参与了一台历时9小时的肝肾联合移植手术。

 

从医学生到医生

 

医学生阶段

 

美国的本科生四年毕业后，就可以选择申请医学院校成为医学生了。UCSF的一个医学生就读4年，学费约8万美元；拿到一个医学博士MD学位的总体花费一般会超过十万美元。这样的高额学费使得大部分的医学生都靠贷款来支付学费，很多人在毕业成为医生后的十年内还没有把助学贷款还清。医学院前两年在教室里学习理论课，并可以选修多种与医学相关的课程，如中医或针灸等等。他们一般会在第二年课程结束时报考USMLE。

 

美国职业医生资格考试——USMLE

 

USMLE是美国职业医生资格考试，即常说的Board考试，各州政府对考试的难度要求不同；其中step 1是一个电脑多选题考试，内容主要涉及解剖、生理、病理、病生、药理、生化以及分子细胞生物学，第二学年结束时需要通过这个Step 1。第三年开始进入教学医院轮转临床，管理1－3个病人。一般在第四年上半年时考过USMLE的step 2，内容主要包括内外妇儿神、眼耳鼻喉牙等临床科室相关内容，同时还有一次包括8－10个标准化病人（standard patient）的问诊查体面试。

 

USMLE的试题五花八门、包罗万象，与临床工作也有一定的距离，医学生们常是一边轮转临床一边还要多做练习题来准备考试，这一点和国内的情况挺像的。当通过了前两个steps，医学生就可以在下半年开始挑选专业时，申请参与住院医师培训计划（residency training program）。每个人一般会在全美申请20－30个医院的住院医培训，分别将自己的简历、推荐信、在校期间成绩单与USMLE成绩单等材料寄到申请的医院。如果对方对申请者感兴趣，他们会要求申请者到当地参加面试。

 

比较成功的医学生一般会为自己争取10个左右的面试机会。这样，到了每年申请的时侯，他们往往需要花将近一个月的时间和上万美元在美国的各大城市之间飞来飞去，参加一个又一个的面试。然后他们把最想去的10家医院按自己的志愿排序，同时所有计划招收住院医的医院也会把想要的面试者排序，继而把两类排序进行电脑“配对（matching）”，分配给每一个医学生一个唯一的住院医培训名额。

 

所以到了每年4月初matching公布的时候，全国的医学生都像等待“最终审判”一样。如果他们对分配的去向不满意，或是暂时没有去向，他们往往只能选一些水平稍差或是尚未满员的医院，或是等待来年重来。

 

住院医师培训——intern

 

成功被纳入住院医师培训计划的医学生便可以开始下一步的intern阶段了。Intern为期一年，工作十分辛苦，是真正的炼狱时光，但也是临床技能水平突飞猛进的一年。大家一般会选择在intern结束时考过USLME的step 3。这一次考试的题目也包括电脑选择题与标准化病人两部分，但比step 2更加注重诊治处理和临床综合知识。至此USLME全部完成，我们的intern可以开始第二年住院医也就是R1的阶段了。

 

完成了最初的3年住院医师基础培训，还有3-4年长度不等的专科培训在等着他们，成才之路颇为漫长。从上医学院到做完住院医师的10年左右时间里，他们在任意年度都可以选择歇假1－2年，这是一种较为普遍和流行的做法。大多数人会选择到实验室做科研，美国国立卫生院（NIH）与各大医学院都有很多为期1－2年的短期研究课题。还有人会利用这1-2年歇假的时间周游世界或是结婚生小孩，然后在任何一个整年度开始的时候，他们都可以继续完成学业与住院医培训。因此医院里三十多岁的医学生和四十多岁的住院医并不少见。因为在美国，大家都认为从医是一项毕生的事业（life long career）。

 

专科医师培养——attending

 

一般而言，内科住院医在做到第四年住院医即R3时，可以选择去做内科总值班，或是去做专业研究（specialty fellowship），为晋升主治医师（attending）做准备。而外科住院医往往需要做到R6就是第七年住院医，才能做总值班或做fellow。到了attending阶段，就已经算是医学院及教学医院的教职员工（faculty）了，一般分为助理教授（assistant professor）、副教授（associate professor）、教授（professor）三级。所有教职员工的个人资料、简历、研究课题、发表文章、所获奖项都会被详细地放到医学院的网站上，用来吸引生源。所以医学院或教学医院的住院医可能水平良莠不齐，但其教职员工则都是精兵强将，每个人都有自己的研究方向与课题。并不是所有完成了住院医师培训的人都会选择成为教学医院的教职员工，其它工作去向包括成为社区医院的家庭医生（primary care provider）、经营自己的诊所、成为非教学性大医院的只做临床工作不做研究教学的专职医生（hospitalist）、进入私人医院工作并成为其合伙人（partner）、受雇于业务或项目与医疗相关的各大公司等等。

 

美国的医学生培训理念

 

医学知识不是用来死记硬背的，而是用来快速查找的，因为医学知识总是在不断更新的。

 

 

18、专科护士——

 

    一支“特别能战斗”的护理队伍

 

本报记者 陈明雁

 

  

 

你知道护士也在出门诊吗？你知道护士也有“处方权”吗？你知道护士也进行全院会诊吗？腹透护士、艾滋病护士、血友病护士、造口护士、康复护士、疼痛护士、PICC护士、重症监护护士、急诊急救护士……她们的名字听起来有些陌生，她们的人数还不是很多，但是她们却是护理部以及各科室经过严格选拔，精心培养出来的精兵强将。对患者而言她们是健康咨询顾问、是心理治疗师、是宣教培训师，对医生而言她们是临床、科研、教学的得力助手，这是一支专业化的护理队伍，是一支“特别能战斗”的护理队伍。

 

腹透护士的一天

 

　　今天等候在诊室外的病人有十余位。他们中既有第一次登门准备做术前培训的，也有术后两周准备开始腹膜透析的，还有每月一次定期随诊的，更有出现意外情况等候处理的。一双双或慈祥或不安，或友善或惊恐的眼睛停留在周紫娟的身上，他们需要她的帮助。

 

　　周紫娟终于进入了诊室，开始按号叫病人。对于随诊的病人，周紫娟拿出早已准备好的病历资料，询问病人一个月来的透析情况，检查生命体征以及伤口情况，评估营养状态，并开具下次门诊之前需要进行的化验；对于第一次光临的病人，周紫娟更要向他们说明血透和腹透的基本知识，评估他们的身体状况，与医生合力决定病人的手术方案；对于术后两周准备开始腹膜透析的患者，周紫娟要对其进行一次系统培训，相关知识还要“考试”。不忙的时候她们还会主动给患者去电话随诊，询问近期情况。

 

　　下午的时候，她们主要在病房工作，和医生一起做插管手术、做腹膜平衡实验，整理门诊病人的病历资料，建立“透析档案”。晚上还要做科研、写文章、查资料，一天下来，日子过得相当充实。

 

　　周紫娟是协和的第一个专科护士，她于1999年到香港学习腹透护理技术。百度搜索中有关国内专科护士的最早记载是在2003年，协和在专科护士这条道路上比其它医院先行了一大块。目前，腹透中心建档的腹透病人共182人，家庭透析最长的病人已有12年，年龄最大的患者为96岁，感染率却远低于国际水平。　

 

　　有人不禁要问，专科护士这么好，为什么不多培养一些？在国外专科护士是经过专业的培训及考核，有权威部门颁发的证书，拥有着硕士学位的护理高级人才。国内虽然没有如此完善的培训体系，但协和医院的选拔和培养绝不含糊，依然按照“研究生”高标准，严格要求，精雕细琢。

 

　　内科主管专科护士培训的宋书梅总护士长介绍说：“我们选拔临床工作3～4年，理论知识和专科知识都比较优秀的护士参加笔试和面试，经过层层选拔，确定1～2名优秀的护理人才到香港等地区或国外进行培训。通过这个程序培养出来的专科护士，除临床经验丰富外，更有科研创新思维。临床、科研、教学样样拿得出手。”

 

　　科室对专科护士的培养也非常重视。2005年，血液科的血友病中心正在筹备中，赵永强主任就找到宋书梅总护士长，提出科里需要一名血友病专科护士。经过严格选拔，最终挑选出了李魁星护士，送到澳大利亚学习先进的血友病专科护理技术。2007年，西院的血友病专科门诊终于开始运行，李魁星成了医生的得力助手，血友病患者的忠实朋友。

 

专科护士是某一领域的护理专家

 

　　“专科护士都是某一领域的护理专家。”护理部吴欣娟主任介绍说，“我们的许多专科护士负责在全院范围内进行护理会诊，其专业程度有些大夫也要虚心请教。”

 

　　成颖是我院的伤口造口护士，她的主要职责是处理住院患者的褥疮、压疮问题，以及直肠造瘘术后的皮肤护理问题。正因为成颖是这一领域的专家，全院出现此类情况的病人都需要她会诊。有一次，一位患者在外院住院期间发生褥疮，经过一段时间的治疗不见好转，医护人员束手无策。成颖去了以后，通过几次上药换药，褥疮竟奇迹般的好了。该院的科主任看到这种情况，对其高超的护理技术大加赞赏。

 

　　一名外院腹透患者，导管出口处已经感染四个月了，无法治愈。他绝望之下来到协和，经过腹透护士的仔细检查，认为可以治愈！经过近2个月的精心护理，患者感染痊愈，避免了二次手术之苦。

 

　　除了在专业技术领域技高一筹，专科护士们还承担着心理治疗师的作用。比如艾滋病专科，许多HIV/AIDS患者一开始不能接受，逃避社会，逃避治疗。艾滋病专科就开设了匿名匿址的免费电话，接待咨询，为HIV感染者和AIDS恐惧症者提供一个可以敞开心扉尽情述说，又可以获得正确的HIV/AIDS相关知识辅导的机会。在艾滋病专科，特别强调的就是心理护理，艾滋病护士在治疗护理过程中需要及时了解患者的心理问题，并予以疏导，预防患者情绪剧烈波动产生轻生的念头，甚至做出危害社会治安的行为。

 

　　除此以外，专科护士几乎都是宣传教育的专家，承担着大量对患者、实习生、低年资住院医的宣传和培训工作。

 

专科护士是护理人员的职业发展方向

 

　　在采访过程中，无论是吴欣娟主任、宋书梅总护士长，还是周紫娟护士，语气里都含着一种自豪感。她们认为，专科护士的出现，让从事基础护理工作的护士们看到了职业发展希望。

 

　　专科护士做科研，做教学，忙得不亦乐乎还甘之如饴。血友病护士李魁星怀孕后，挺着大肚子还坐火车去外地做血友病流行病学调查，付出的艰辛可想而知。但是她们说，我们做这些事情，很有成就感。

 

　　“专科护士是培养护理学科带头人的方式之一。”吴欣娟主任这样说道。诚然，基础护理是老协和的传统，已得到社会的公认。而专科护理则是现代化医院发展的需要，也是培养护理高级人才的需要。通过科学研究、循证护理、整体护理、健康教育，专科护士做出了许多有意义的工作。虽然我国的专科护士起步较晚，也缺乏规范的培训体系，但近年来专科护理所取得的良好效果是有目共睹的，相信随着社会进步和医学发展，专科护士的队伍将会越来越壮大，必将带动护理学科整体向前发展。

 

小贴士：

 

专科护士介绍

 

　　艾滋病护士

 

　　出艾滋病专科门诊，对患者进行服药依从性教育、宣教、记录，协助医生根据患者不同病情开具化验单；对门诊登记的患者进行随访；参加全院HIV/AIDS患者的护理会诊，对该科医护人员进行职业防护和单位隔离的培训；进行基础护理和心理护理。

 

　　血友病护士

 

　　血友病护士在门诊负责输液、药物实验、化疗、抽血、放血治疗，协助医生进行骨髓穿刺。同时，她们对患者进行血友病知识的传播和教育，并开展血友病科研和教学工作。

 

　　伤口造口护士

 

　　长期卧床的病人易发压疮和褥疮，结肠造瘘患者接管处易发感染，严重时可能致人死亡。造口护士针对以上情况进行护理会诊，对患者的造口、伤口进行评估，制定个性化护理方案，同时对患者进行健康教育和生活方式的干预。

 

　　PICC护士

 

　　PICC全称叫经外周穿刺中心静脉置管术，适用于长期静脉输液、化疗及血管条件不好的病人。PICC护士为患者进行PICC穿刺置管、PICC留置导管的维护、PICC留置导管异常情况及并发症的处理、静脉输液感染的诊断及处理；对静脉开放困难的病人进行会诊、评估，选择合适的输液工具及帮助建立静脉通道，提供静脉治疗护理的咨询服务。

 

　　疼痛护士

 

　　自控镇痛泵是临床应用中较理想的术后镇痛方法。无论采用何种镇痛方法 ,患者可以自行决定给药的时机和剂量。疼痛护士对使用自控镇痛泵的患者进行术前教育、术后指导、疼痛评估，并对患者进行生命体征的监测。

 

　　糖尿病护士

 

　　通过糖尿病专科护士门诊详细评估病人生命体征情况，指导病人科学饮食营养、监测血糖和用药。

 

　　康复护士

 

　康复护理除一般基础护理外，还应用各种专门的护理技术，对患者进行残余机能的训练，努力挖掘残疾者心理上，躯体上的自理能力，为回归社会做准备。康复护士的基本职能包括：保存生命，减轻病痛和促进康复三个方面。