妇科内分泌 郁琦教授：多囊卵巢综合征治疗进展  

    多囊卵巢综合征是青春期和育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病，发病率为6-10%，不仅涉及生殖系统，而且是一个复杂的多系统疾病。临床表现主要包括：稀发排卵或无排卵，高雄激素血症的临床表现，肥胖等。目前关于PCOS的诊断标准：采用2003年ESHRE/ASRM鹿特丹专家会议推荐的诊断标准：稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现或生化检查；超声提示单侧或双侧多囊卵巢（有12个以上直径2～9mm卵泡或/和卵巢体积大于10mL）；上述3条中符合两条，并且除外先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征和分泌雄激素的肿瘤。
    PCOS的治疗原则：近期目标为调节月经周期，治疗多毛和痤疮，控制体重。远期目标是预防糖尿病、保护子宫内膜、预防子宫内膜癌、心血管疾病。生活方式的调整是基础治疗，对肥胖患者，通过饮食和运动，改善胰岛素抵抗，降低远期并发症。对于有生育要求的患者，治疗的目的是排卵和促进妊娠。
    1、药物治疗：（1）口服避孕药物达英-35等；（2）胰岛素增敏剂：二甲双胍和噻唑烷二酮，可降低胰岛素和睾酮水平，部分患者可以恢复排卵。（3）促排卵治疗：可以先选择克罗米芬，必要时可选择促性腺激素治疗。
    2、腹腔镜下卵巢打孔：目前临床很少应用。
    3、体外受精-胚胎移植：最后的选择。
    总之，PCOS病因不清，临床表现异质性强，远期并发症严重，对患者的健康危害大。在诊断和治疗方面，还存在诸多争议，需要深入研究。

内分泌科 伍学焱副教授：低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）的诊断和治疗 

    （1）病因学进展：HH指下丘脑分泌GnRH神经元的缺失或功能损害，导致垂体分泌FSH和LH障碍，引起的性腺功能减退症；其临床表现，根据发病的时间不同而有所差异：在胎儿期，如果雄激素不足，导致婴幼儿小阴茎、尿道下裂、隐睾、两性畸形等表现；在青春期，如果雄激素不足，导致青春不发育或发育延迟； 在成年期，可导致男性不育症、少精子症或性功能障碍；在老年人，表现为男性更年期（成年男性部分雄激素缺乏症）。对HH的治疗，主要包括睾酮替代治疗和促进精子生成。
病因方面的研究显示，部分转录因子包括FGFR1, KAL-1，PROKR2，Kiss1等在GnRH神经元的迁徙和成熟中发挥重要作用。但仍有约70%的HH患者病因不详；新近发现，Kiss-1敲除小鼠表现为HH。Kisspeptin蛋白是Kiss-1基因表达的一种蛋白，其受体GRP54失活突变也可导致HH。         
    （2）GnRHα兴奋试验在诊断中的作用。GnRHa兴奋试验可用于正常青春发育、青春发育延迟和HH的鉴别诊断，对评价各类疾病对垂体-下丘脑-性腺轴的功能的影响具有重要的临床参考意义。
    （3）雄激素替代的开始时间、疗效及安全性评价。关于雄激素治疗的开始时间，既往认为一般在年龄＞16岁并且确诊HH后开始睾酮替代治疗；目前认为，阴茎对雄激素存在一个敏感期，此后雄激素促进阴茎生长的作用就会减弱。因此，对于小阴茎患者，可以考虑间断小剂量雄激素治疗，但治疗时必须综合考虑并注意随访并定期监测相关指标。无生育需求的HH患者选择长期的睾酮替代治疗。短期雄激素替代治疗，可改善代谢与胰岛素敏感性，降低hsCRP水平，增加肌肉含量。短期和长期雄激素替代治疗，均可明显改善患者的骨骼密度。长期（平均22年）雄激素替代治疗，可显著改善患者的生活质量和机体代谢状态，可能的不良反应包括红细胞增多症、肥胖和前列腺增生等。在雄激素替代治疗时，需要充分评估患者的可能获益和风险。
    （4）促进精子生成的治疗方案和疗效： HH患者在有生育需求的时候，可以从睾酮替代治疗方案，切换到基于模拟FSH和LH对睾丸的刺激作用的生精治疗方案。我院内分泌科在近半年对30余例不同病因导致的HH患者进行了生精治疗，结果显示垂体瘤术后的患者在生精治疗后精子生成的成功率接近100%， IHH患者为10-20%，而先天性的全垂体前叶功能减退症患者成功率则更低。

内分泌科 茅江峰医师：性发育异常疾病的诊断和治疗         

    （1）性发育异常的定义和概述：性发育异常疾病是指，患者的外生殖器、性腺和染色体的性别不一致。性发育异常的外阴表现是一个连续的谱系，在临床需重点描述以下方面：有无睾丸及睾丸大小；阴茎长度；阴囊发育；尿道开口/位置；阴道开口/深度；阴蒂大小。
    染色体性别，决定性腺性别，而性发育异常的性腺类型多样，包括一侧卵巢/一侧睾丸，双侧卵巢，单侧卵睾，无卵巢或睾丸等不同表现。性反转（Sex Reversal）的原因分述如下：如果染色体为46,XX而表现为睾丸和阴茎，可能原因为：染色体含有SRY基因或SOX9重复（duplication）；如果染色体为46,XY而表现为卵巢和阴道的可能原因为：SRY基因丢失、DAX1重复、SOX9单倍体不全、SF1缺陷等。约30%的性发育异常疾病患者病因不明。               
    DSD具有以下特点：（1）多重效应：决定睾丸形成的基因有很多，在基因性别－性腺性别－外生殖器性别－社会性别等不同层面互相影响。（2）剂量效应：表现在基因表达的剂量效应，如SOX9和DAX1的表达。另外，雄激素水平越高，男性化表现也越明显。（3）受体效应：如不同程度的雄激素抵抗，可产生完全不同的临床表型；（4）时间效应：在女性胎儿8周之前，如果受到较高浓度的雄激素影响，尿道开口在阴茎的顶端；否则表现为阴蒂增大或尿道下裂。（5）广谱效应：外生殖器的畸形从正常男性－尿道下裂－阴蒂增大－正常女性，表现呈连续性变化。（6）复合效应：在某些患者，体内存在两套性腺器官，各自发挥作用。
    （2）正常性别发育的模式：受到染色体性别-性腺性别-外生殖器性别-社会性别的层层调控； 其中很多转录因子，如GATA4、ZFPM2、WT1、DAX1和SOX9/DAX1/SF1等，在性分化中发挥重要的作用。任何一个转录因子的单倍体剂量不足或重复（三倍体），都可能导致性别分化异常。性别的正常分化，还需要依靠AMH及受体、睾酮及受体、5a还原酶等综合作用。
    （3）性发育疾病的诊断和治疗：对于染色体为XX的男性化患者，可能的病因有：CAH，妊娠期高雄激素血症（外源，内源），SRY异位，SOX9重复，卵睾等；对于染色体为XY，但男性化不足的患者，可能的病因有：睾丸功能不全，性腺不发育，睾丸消失综合征，LH受体失活突变， Müllerian管永存综合征，睾酮合成障碍疾病，5α还原酶缺陷，雄激素受体功能缺陷（完全雄激素抵抗和部分雄激素抵抗）等。
性分化异常疾病的处理受到很多因素的影响，需要多学科干预，需要包括心理师、整形医生、内分泌医生、患者本人、重要家属成员等的综合讨论；尤其需要关注患者男性化的程度（阴茎大小）、对雄激素的反应、社会的文化、患者将来的性生活质量等。
    我院内分泌科还提供了雄激素抵抗、5α还原酶缺陷症、真两性畸形、CAH、PORD病例的治疗经验分享，引起了良好的反响和热烈的讨论。