《从课本到临床：诊断思维提升》于2022年9月在人民卫生出版社发行，一举登上网店医学类图书热卖榜第二名，入围2022年医界好书，还受到社会非医学专业人士的大力推广。

该书定位于诊断学的教辅书籍，对象为学习诊断学的医学生，及刚进入临床的见习生和实习生，让学生们在阅读的过程中快速掌握知识，尽快实现从“医学生”到“医生”的身份跨越，提高临床胜任力。

书籍对诊断思维教学采用了PBL的有益尝试。书籍中的每一个临床案例，引导读者从患者的症状出发，逐渐找到病因、明确诊断、深入了解疾病机制。通过对这些案例的学习，帮助读者建立基本的诊断思路。在案例推进过程中，对相关的基础知识进行复习和深化，实现对零散知识点的整合。

更难能可贵的是，本书籍创新性地采用“对话体”的形式同步呈现了教师思维和学生思维。为了让临床场景更加接近真实，我们在书中设计了“老师”和“学生”两个人物，作为医学生的读者可以把“学生”想象成自己，“学生”会向“老师”提出你想要提出的问题，而“老师”负责解答。让医学生在阅读过程中，通过有价值的提问，把自己的诊断思路逐步展示。不仅给读者带来别样的阅读体验，也增加了在阅读过程中的多方位思考。

此外，书籍作者有效传递了循证医学和人文医学的思想。帮助读者理解临床经验和科学理念的辩证统一，告诉医学生“从开始到现在，医学都是有温度的”。

除医学生关注外，书籍还受到非医学专业群体的广泛赞誉。得到App的创始人和CEO脱不花老师表示，“该书籍适合更广泛的社会群体”。在《时间的朋友》跨年演讲上，罗振宇老师列举书籍中关于“听诊器”的小案例，传递出北京协和医院医生的正能量和医者风采。

[精彩文章分享]

乏力、恶心、呕吐

临床情境一

当你在肾内科轮转的时候，遇到了很多血液透析的患者，他们每隔几天就会出现在你的面前，所以你和他们之中的很多人逐渐熟悉起来。这一天，当你结束了一天的工作，拖着疲惫的身体准备回家的时候，张先生突然来到了病房。

一瞬间，你的脑海里闪现出张先生的病情：51岁，既往2型糖尿病，糖尿病肾病，终末期肾病，已经开始进行血液透析治疗。张先生说：“最近两天我觉得浑身没劲，而且时不时就感到恶心、想吐，这肯定是胃肠不好，因为咱俩熟，所以想找你介绍一个治胃病水平高的医生。”

老师：你会给他介绍一位优秀的消化内科医生吗？

学生：老师，我觉得首先要对张先生的病情进行分析，恶心、呕吐是典型的消化系统疾病的症状，而呕吐会导致低钾，低钾会导致乏力。我认为应该更加详细地询问病情，张先生刚才提到“想吐”，我应该问他仅仅是“想吐”，还是确实出现了呕吐，以及呕吐的量多不多。如果确实存在大量呕吐，那么张先生的情况符合低钾血症，交给消化内科医生去进一步明确诊断进而探明导致呕吐的病因，我认为这样的处理是合适的。

老师：关于低钾血症，你的思路已经很清晰明了了，能从症状出发去思考导致症状的真正原因，这是很好的。但是我们要时刻考虑到，治病可不是“头痛医头，脚痛医脚”，不同的疾病会导致相同或类似的症状，因此我们应该尽可能打开思路，考虑不同疾病所能导致的相同症状。事实上，这也是医生需要在诊断上不断精进的重要意义之一。在迈入临床的阶段，每多深入学习一种疾病，诊断的思路就会完善一些，这样才能尽量避免漏诊和误诊的发生。

现在回到张先生的具体情况。假设张先生一直身体健康，那么从乏力、恶心、呕吐这几个症状出发，我们应该想到很多可能性，除了你提到的消化系统疾病，还有诸如颅脑病变、迷走神经张力增高、生理反射、平滑肌痉挛、电解质紊乱等情况。在详细问诊之后，我们会有更明确的诊断指向。

此外，张先生的情况比较特殊，他是终末期肾病患者，因此，我们进一步的推导需要基于终末期肾病的背景。在这个阶段，患者肾脏的滤过能力明显下降，往往还合并尿量减少，此时体内毒素清除能力显著不足，电解质和酸碱平衡也往往失调。对待这类患者，应该高度警惕内环境稳态失衡。

现在我们知道，直接把张先生推给消化内科医生显然不合适，那么你应该做些什么呢？

学生：首先，测量血压、心率、脉搏，了解患者的生命体征；其次，急查血气分析、电解质、心电图、血常规；最后，如果患者不适感明显，在必要时给予其对症处理。

老师：很好。血气分析的结果通常回报迅速，能够快速了解患者体内电解质和酸碱平衡情况，血气分析中电解质的情况可以作为后续治疗的验证。当患者出现电解质严重失衡，尤其是血钾变动时，可能出现心电图改变。从处理上看，显然你已经理解了刚才我说的内容，正在尝试排查患者的内环境紊乱。我们先这么做，看看接下来会发生什么。

临床情境二

你完成了针对张先生的基本处置流程，包括病史采集、完善检查、对症处理。现在你对张先生的病情了解得更多了。

体格检查显示：T 36.7℃，P 110次/min，R 30次/min，BP 120/80mmHg，皮肤、舌面不干，双肺听诊和腹部查体未见明显异常。

在你查体的同时，护士已经为患者连接了心电监测仪，提示异常心电图的迹象。于是你立刻推来心电图机，急查心电图显示：P波消失，QRS波增宽伴幅度下降，T波高尖。这些信息让你对张先生的病情判断有了初步方向，于是你立即联系检验科，获得了张先生的血气分析结果：pH 7.31，PO2 84mmHg，PCO2 30mmHg，HCO3- 18mmol/L，K+ 7.4mmol/L，Glu 8.4mmol/L。

老师：现在你对张先生的病情是如何判断的？

学生：高钾血症，绝对的急症！血钾水平关乎患者的生命，低血钾和高血钾同样有可能带来生命危险。

老师：是的，对于高血钾，我们需要快速处理，我告诉你一个高钾血症的处理法则，叫作“高钾女孩ABCD”。

G：glucose，葡萄糖。

I：insulin，胰岛素，即高糖加胰岛素，将细胞外的钾离子转移到细胞内。

R：resin，聚磺苯乙烯（降钾树脂）。

L：loop diuretics，袢利尿剂。

A：albuterol，沙丁胺醇，属于β受体激动剂，同样能将细胞外的钾离子转移到细胞内。

B：bicarbonate，碳酸氢钠，可以在合并酸中毒时使用，有助于细胞外的钾离子转移到细胞内。

C：calcium，钙剂，用来稳定心肌。

D：dialysis，透析。

张先生目前的情况是高血钾合并心电图改变，问你一个问题，在上面的“高钾女孩ABCD”中，哪一个最重要？

学生：这道题，我可以多选吗……

老师：话说“选择题不会就选C”，目前最重要的就是C——使用钙剂。好了，我们快点儿处理，给患者静脉推注钙剂，就当前而言，稳定心肌是最重要的，其他降钾手段可以陆续进行。

临床情境三

针对出现的心电图异常，予以静脉推注葡萄糖酸钙1g，监测心电图变化，5分钟后重复一次；加用10%葡萄糖溶液500mL+胰岛素10U静脉输液，并输注碳酸氢钠溶液250mL纠正代谢性酸中毒。针对诱发高钾血症的可能原因，你询问了张先生近期的饮食情况，发现最近家里亲戚送了他好多橙子，张先生觉得很可口，这几天每天都要吃上一两个。

患者为终末期肾脏病患者，无尿。完成上述紧急处理后你马上为他安排了血液透析治疗。

完成了针对张先生高钾血症的紧急救治后，你稍微松了一口气，毕竟高钾血症可能危及生命。但是高钾血症为什么会这么危险？你不由得回想起当初还在学校上学时类似生理课等基础课程中那些艰深晦涩、难以理解，常常让人昏昏欲睡的内容。此时此刻你突然意识到，那些基础课程其实意义重大。

老师：现在患者的情况已经稳定下来了，我们可以说说高血钾的那些事儿了。我先问你一个问题，当我们测得的血钾很高的时候，这个结果有没有可能是假的？

学生：我听过一种叫“假性高钾血症”的概念，但具体内容不是太清楚。

老师：这其实挺简单的，如果抽血之后使劲儿摇晃试管，再送到检验科，就会得到高血钾的结果。这个行为听起来很无聊，但这也正是我们要尽可能避免的错误操作。现在我想带你换个角度去理解这个错误操作，为什么摇晃试管会让血钾水平升高呢？

学生：哦，这是因为人体细胞内钾离子含量非常高，达到98%，血浆中的离子，也就是细胞外离子，仅占2%，如果溶血发生，细胞被破坏，就会有大量的离子出现在血浆中。

老师：正是如此。由于人体细胞内离子含量极为丰富，离子在细胞内外分布的改变会改变血清钾浓度，导致高钾血症。除了细胞损伤，Na+-K+-ATP酶活性改变、高渗透压血症和酸中毒等也会导致细胞内离子向细胞外释放或转移。

Na+-K+-ATP酶的存在实现了细胞内外钾离子的逆浓度转移。胰岛素缺乏、氟化物中毒、使用β受体拮抗剂和洋地黄类药物及其类似物时，Na+-K+-ATP酶活性受到抑制，细胞外钾离子水平升高，会导致高钾血症的发生。

学生：所以我们在高钾血症的治疗中要反其道而行之，使用胰岛素和β受体激动剂，目的是促进血钾向细胞内转移。

老师：你说的对。但需要注意的是，胰岛素和β受体激动剂所实现的血钾转移只是暂时性的，它们所能维持的时间是4～6小时。高钾血症处理中的“转移手段”固然重要，但将过多的血钾排出体外是更迫切的。因此，要更深刻地理解血钾异常，我们需要弄明白人体的钾从哪里来，到哪里去。

学生：食物中钾摄入增加也是血钾升高的原因之一，肾脏是排出多余电解质的重要器官，正常人的血钾很少因为食物中的钾含量变化而发生波动。当摄入的钾减少时，肾脏排钾减少；摄入的钾增多时，肾脏排钾相应增多。

老师：是的，健康人要保持稳定的血钾水平，意味着需要具备一定程度的尿量和足够的尿钾浓度。当人体发生脱水、失血、休克等现象导致有效血容量不足而发生尿量减少时，可能产生高钾血症。一般认为，每天尿量＜600mL需要警惕高钾血症。

当出现肾功能不全或肾小管严重损害时，会影响尿钾的排出，从而导致高钾血症。尿钾浓度是由肾脏的远端肾单位决定的，其中主要是皮质集合管。皮质集合管上有两种特殊的细胞，主细胞和间细胞。主细胞是调节钾分泌的主要部位，它的活动受体内激素的调节，除分泌钾外，主细胞还能重吸收水和钠；重吸收钠和分泌钾受醛固酮调节，重吸收水受抗利尿激素调节。醛固酮是调节肾脏排钾的主要激素。

学生：听你说完这些，我感觉有些知识被串联起来了。临床上常用的利尿剂螺内酯，其本质就是醛固酮受体拮抗剂，它通过竞争性阻断醛固酮与受体的结合起到利尿保钾的作用。如果患者出现肾上腺皮质功能不全、小管间质性肾炎、应用血管紧张素转化酶抑制剂等情况则可能导致低醛固酮血症，肾脏排钾减少，血清钾随之升高。

老师：非常好，你开始学会理论联系实际了。在临床中反复体会和实践医学知识，才会记忆深刻，才能体会到临床的魅力。现在我再问你一个问题，张先生发生高钾血症，出现了心电图变化，还出现了恶心、呕吐这样的不适，原因究竟是什么呢？

学生：让我仔细想想。稳定的钾离子是维持心肌细胞兴奋性、自律性和传导性的重要因素，血清钾升高破坏了心肌细胞的电生理，加上在此期间可能伴随的其他电解质紊乱和血pH改变，就会导致各种心律失常。高钾血症会引起乙酰胆碱释放增加，这就引起了恶心、呕吐和腹痛。

老师：高钾血症的主要危害在于心肌。随着血清钾水平的升高，心电图可出现T波高尖、Q-T间期缩短、P波扁平并逐渐消失、QRS波增宽伴幅度下降等现象，这些表现综合起来就形成了我们刚才看到的张先生的心电图表现——正弦波。需要特别指出的是，心电图不是检测高钾血症的敏感方法，不要觉得早期的心电图改变——比如T波高尖之类的现象——就比“面孔狰狞”的正弦波来得更安全，心电图的形态异常不是按照高钾血症的严重程度逐步发生的，致命性心律失常和心脏停搏随时可能发生。

临床情境四

张先生安全地完成血液透析时，已经是你正常下班点的几个小时以后了。你和老师回到办公室，稍微休息了一会儿。你顺口对老师说：“内环境稳态的内容真是太复杂了，幸亏我的目标是当外科医生，规培结束以后，这些复杂的知识我就用不上了。”老师想了想，突然问了你一个问题……

老师：假设你已经是个外科医生了，现在有一个非常紧急的任务需要你承担。在一起不幸的房屋倒塌事件里，房主王先生被压在一面墙下长达4个小时，抢救工作需要外科医生的参与，你被派到了现场。你要做的第一件事是什么？

学生：赶紧把他刨出来，检查生命体征，给予对症处理，之后尽快送到医院治疗。但这和你刚才讲的高钾血症有什么关系呢？假设我已经是外科医生了，我要做的重点肯定是对于外伤的处理。

老师：你会在第一时间内让患者离开受伤现场，这是急救医学的一项基本原则。自从拿破仑的军医多米尼克·拉雷发明急救车以来，这项原则就被一直沿用到今天。

但是在把患者刨出来的过程中，还有一个细节需要你格外注意，那就是你要迅速检查患者的受压肢体，判断受压肢体是否出现进行性肿胀，检查肢体远端血液循环是否出现障碍。

学生：我知道，这是检查是否存在骨筋膜室综合征，如果存在，必要的时候需要紧急切开减压。

老师：是的。肌肉坏死发生时，会大量释放钾，而肌肉溶解的产物，除了钾，还有大量的肌红蛋白等物质，它们会阻塞肾小管并导致炎症。因此，发生横纹肌溶解时，伴随急性肾损伤的例子不在少数，后续需要血液滤过支持的也大有人在。所以，人体是一个整体，医学尽管有分科，但患者的治疗往往不是单纯的专科处理。

学生：我明白了。当外科医生也不能只动手，老师，外科医生从什么时候开始也需要学习内科医生的知识了？

老师：这个问题问得非常好。在欧洲中世纪的时候，外科学根本不是一个学科，而是一门手艺，当时的外科医生只能进行放血治疗、脓肿切开引流、浅表肿物切除这些非常简单的治疗。当时，外科医生和理发师属于同一个职业。

但是在18世纪，英国出现了一位伟大的外科医生，叫作John Hunter。他认为，外科医生必须学习内科医生的知识，这样才能让外科医生对即将进行手术的患者有真正的了解。从他开始，外科医生才开始接受生理学、病理学等基础学科的教育，也正是因为这样的改革，外科学才从一门手艺变成了一个学科。

简单地说，从现代外科学出现的那个时候起，外科医生就应该掌握足够的医学基础学科的知识。如果认为外科医生仅需要掌握手术技巧，那就是对外科学这门学科理解得太狭隘了。对于参加规培的外科医生来说，在这个阶段把内科知识学扎实是非常必要的，这也是未来在外科领域一显身手的基础。

学生：感谢老师，这下我明白了，John Hunter这个人我也记住了。

老师：John Hunter不仅自己是外科学里程碑式的人物，他还有个更厉害的学生，就是发明牛痘接种法的Edward Jenner。能教出比自己更厉害的学生，才称得上是好老师。

重点整理

高钾血症的处理，可以通过“高钾女孩ABCD”来帮助记忆。

高钾血症的主要危害在于心肌。稳定的钾离子是维持心肌细胞兴奋性、自律性和传导性的重要因素，血清钾升高破坏了心肌细胞的电生理，加上此期间可能伴随的其他电解质紊乱和血pH改变，就会导致各种心律失常。

诊断点睛

治病可不是“头痛医头，脚痛医脚”，不同的疾病会导致相同或类似的症状，因此我们应该尽可能打开思路，尽可能考虑不同疾病所能导致的相同症状。

高钾血症从诊断到治疗都需要很好的生理学基础，良好的临床诊治思维和扎实的生理学基础是分不开的。在临床实践过程中，结合实际案例不断深化对于生理学的理解，能助力诊断思路的梳理。

在临床中反复体会和实践医学知识，才会记忆深刻，才能体会到临床的魅力。