2020年11月，患有多种慢性病，87岁的孙爷爷因乏力、食欲不振入住北京协和医院老年医学科，经检查发现他贫血、肺部感染，又有衰弱、肌少症、慢性疼痛、重度营养不良等多种老年综合征表现。在接受了精细的慢病综合管理和肠外肠内营养支持，贫血和营养不良均有效改善后，孙爷爷出院了。疫情反复，身体日渐衰弱的孙爷爷来医院都很困难，他的常规治疗、护理和随访等一系列问题也是接踵而来。协和老年医学科为此展开了一场爱的接力……

老年医学科仔细查阅了孙爷爷的病案，通过远程方式细致评估了孙爷爷的健康状况，为他制订了院内外连续共同照护的服务方案：通过与第三方机构合作，远程指导孙爷爷所在社区的工作人员，满足他居家静脉营养液输入、胃管管道护理、血氧浓度的监测以及关节的活动等多项需求。通过与专业机构合作，对孙爷爷的医学照护从院内延伸到了家庭。协和老年医学科通过创新服务模式，解决了疫情下老年人面临的看病难、取药难、输液难、咨询难等多项问题，提升了医患互信，加强了医护人员对老年患者身体健康状况的全流程管理。

院内外连续共同照护服务模式，是以患者和家庭为中心将老年医学的医护服务与患者家庭的居家康复护理相整合的模式，一方面确保医护照料的连续性，一方面使社区的医护服务可以在上级医院的支持指导下开展，实现社区居家的“医养结合”。在这种模式下，具有专业医护背景的整合照护管理师可以对老年朋友的身体健康状况进行及时跟踪并作出指导干预，极大减少甚至避免老年朋友潜在健康风险，有效提高老年朋友的生活质量，促进其身心功能维持在稳定且可持续的良好状态。共照服务模式正如一场特殊的“接力赛”，是对老年患者身体健康的接力，更是一种爱与温度的接力和传递。

▲WHO在2017年公布了《老年人整合照护：社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》。

2020年，中国正式成为世界卫生组织（WHO）老年人整合照护（ICOPE）全球试点国家之一。在WHO的支持和指导下，北京协和医院老年医学科作为中央财政支持社区-居家养老服务改革试点之一，展开医养整合照护服务试点项目，开启了国际模式本土化的创新探索。该项目由老年医学科与院外上门服务机构（青松康复护理集团）联合发起，在国内外顶级老年学、老年医学、老龄健康政策及教育等领域专家的指导和支持之下，帮助老年人提高生活质量，减少失能失智风险，有效处理老年人健康管理系列问题。

医养整合照护服务试点项目以改善老年期生活质量为目标，引导服务资源的整合。成功入组的老年人将获得专业的健康综合评估；根据评估结果，获取定制化的整合照护方案；1对1专业整合照护管理师提供服务咨询指导；定期的健康干预和随访跟踪。

▲ICOPE关键内在能力。

老年医学科联合医院多部门协同组织制定了《北京协和医院老年友善服务管理制度》，并在院内自主学习平台特别开设了涵盖标准政策解读、老年患者特点、具体医疗工作执行等内容的《老年友善医院》培训模块，从理论到实践不断提高老年友善服务的专业性和有效性。北京协和医学院临床医学（4+4试点班）也开设了18个学时的《老年医学舒缓医学概论》本科生必修课，并将其纳入临床核心模块（CC），从本科教育层面强化老年医学以人为本、连续医疗及友善服务等理念。在工作开展中，老年医学科始终坚持以病人为中心，以问题为导向，以老年患者就医感受为出发点，从环境、管理、服务、文化等多个方面改善医疗服务，取得了良好成效。北京协和医院老年医学科多次获得由国家卫生健康委、全国老龄办颁发的敬老文明号殊荣。

▲北京协和医院老年医学科多次获得由国家卫生健康委、全国老龄办颁发的敬老文明号的殊荣。

疫情新常态下，老年医学工作虽面临更多挑战，但老年科将始终坚定初心，以开放的姿态去拥抱变革、积极应对、不断创新，为健康老龄化、健康中国目标的实现探索符合中国国情而又具有本地化创新特色的实践路径。新冠疫情终有一天会结束，但协和老年医学科对患者爱的接力赛将永不停歇。

更多关于共照服务模式详情，请联系协和老年医学科：xiehelaonian@126.com