1936年，刘士豪、娄克斯（Harold H. Loucks）、周寿恺、陈国桢在经典医学期刊《临床研究杂志》（JCI）上发表了《伴随低血糖与高胰岛素血症的胰岛细胞腺瘤：1例报告并附手术移除肿瘤前后血糖与代谢研究》，此为我国第一例胰岛素瘤的病历报告。对于这篇论文的医史学意义已有专文阐述；而这份病历中所附社会服务部病历及其附件，从另一个维度向我们简明地展示了“老协和”当年的访视工作程序。本文通过研究我国第一例胰岛素瘤的病历，简单梳理了其中社会服务部病历所记载的随访过程，希望能够从中管窥老协和的随访模式。

我国首例胰岛素瘤病历简介

1934年11月，1名间断意识丧失的49岁男性患者就诊于北京协和医院门诊，在朱宪彝医师门诊考虑为“低血糖综合征”，很快收入内科病房。

经过详细采集病史并查体后，患者被证实为频繁低血糖发作；在观察其发作规律、对症治疗并监测血糖后，考虑该患者罹患胰岛素瘤可能性大，让其转入外科。12月4日，由外科主任娄克斯主刀进行了剖腹探查术，术中见胰腺表面有一肿物，遂完整切除。

术后血糖即恢复正常，当晚血糖轻度升高。其后内科刘士豪副教授对该肿瘤进行了胰岛素的生物学测定，得出结论：肿瘤内的胰岛素浓度是正常牛胰腺中胰岛素浓度的3倍之多，由此进一步证实了胰岛素瘤的诊断。于是刘士豪将该病历整理为1篇病例报道，发表于《临床研究杂志》1936年第3期。

该病例是我国第1例胰岛素瘤的报道，也是国际第18例。其时，美国著名外科学家Allen O. Whipple刚刚于1935年对17例胰岛素瘤患者的资料进行了汇总分析，提出了有关胰岛素瘤诊断著名的“Whipple三联征”；这也是国际上对胰岛素瘤作为一种全新疾病的初步认识。有关这一病例的分析已于2010年予以详细阐述。

胰岛素瘤患者的社会服务部病历

在这份胰岛素瘤患者的病历中，附有社会服务部的病历及附件共14页。

▲社会服务部病历第1页

前3页是完整的社会服务部院内访视记录。社会服务部首页是制式记录，从患者的住址、职业、家庭情况开始，到财产、既往史、现状、经济状况、宗教生活等，一应俱全。这部分均为打字机书写，最后有社工签名；从篇幅来看，这部分占据了第1页的全部和第2页的1/5。

其后为按日期书写的手写体记录，风格与病程记录无异，内容为社会服务部工作记录、社工与患者及家属交流的客观描述、以及社工对患者社会经济状况的评价，有时会得出推论需要给患者或家属哪些帮助。

第3页中部，1934年12月19日仅交代了一句该患者转入基本外科病房，该句开始的字迹明显与前面迥异，签名也不同。同一笔迹一直延续至患者一个多月后转回内科病房。这部分记录说明当时每个病房都有各自的社工，这与已有档案和研究中记载协和社会服务部全盛时期的情况基本一致。

其后有4页附件均为信函，分别是1938年1月Whipple给娄克斯的信、娄克斯的两次回信和Whipple秘书回复娄克斯的信。

▲娄克斯给Whipple的第二封回信，告知患者健康状况甚佳

这几封来往信件的内容是，Whipple问娄克斯这例胰岛素瘤患者目前健康状况如何，娄克斯回信表示1935年患者出院后曾来协和门诊复查，当时无大碍；但此后未再来医院复诊。同时，娄克斯让社会服务部对该例患者进行信件随访，社会服务部病历第4页客观记录了这一事件。

另有4页附件为制式随访问卷，包括了10项常规内容，落款为北平协和医院社会部。

▲社会服务部给患者邮寄的问卷及患者对答案的勾选

于是社工按娄克斯要求去信，经过一番周折，终于寄到患者手中；患者不仅完成了问卷，而且用毛笔写了一封热情洋溢的回信表示感谢。

“遥启者昨接贵院来函称，蒙娄大夫询及鄙人现状，可见诸大夫对病人爱护之情深也。鄙人除肺腑感激外，当必随时颂扬广为介绍，以全诸大夫济世之念也。今将表章添覆外，于后日亦去北平再作检查以免诸大夫悬念。专此敬覆。谨祝诸大夫时安！鄙人XXX鞠躬。”

▲患者回信致谢（部分）

社会服务部收到回信后立即将其翻译为英文，娄克斯阅后即给Whipple再次回信，告知其胰岛素瘤患者一切如常。不久后Whipple的秘书就回复娄克斯，感谢他为随访所作的贡献。在社会服务部的病历上清楚记录了最后一次联系上患者本人，为1939年6月20日。

北京协和医院最后一次随访是在1973年，此时的随访已改为由病案科来负责。病案科向患者地址寄去了信，结果信件被退回，病案科将信封、被退回的记录单粘贴入病历，在病程记录的最后加了一句，“去信老家，信退回”。

协和社会服务部及其重要价值

1921年，北京协和医院社会服务部成立，浦爱德（Ida Pruitt）出任主任，由此成为我国医务社会工作的开端。社会服务部作为一个“试验性”的部门，从开始时仅仅是调查部分患者经济状况并为穷困者减免医药费，到8年后几乎对每一例住院患者都开展了院内访视、出院随访、社会学调查、参与公共健康事务及教学和学术活动等，对北京协和医院的临床工作发挥了非常重要的作用。

而这些工作的细节，均记载于每一个例的社会服务部病历之中，成为协和历史病案的一个重要组成部分。通常这部分病历纸的颜色偏黄，抬头会写有社会服务部（Hospital Social Service）字样，有一定的格式，多以英文撰写，打字机书写与手写病历常可见于同一病历之中。这些病历往往既能反映当年医疗行为的模式，又能在一定程度上反映当时社会的种种现实，因此在当前引起了医史学、社会学、医院管理学等多领域学者的浓厚兴趣，相关研究也逐渐出现。

社会服务部的诸多工作中，院内访视和随访工作是其中十分重要的部分。浦爱德认为，医生和社工对患者的责任，“只有当患者再次尽可能恢复、作为一个能够正常发挥社会功能的社会成员之时才能中止”。因此，随访工作在社会服务部一直受到高度重视。其中对于罕见病的随访工作，由于临床医生的重视，往往有更为详尽的记录，也有助于我们了解当时“老协和”随访的常规模式。

从我国首例胰岛素瘤的社会服务部病历中，我们可以看到协和在上世纪30年代的院内访视与随访工作已经非常成熟。院内访视已是每个病房的常规工作，从社会服务部病历首页即可看出其工作程序的规范化程度。

院内访视会了解每一患者家庭所面临的困难，并设法为之最大程度解决困难或提供有效建议，对缓解医患矛盾有很大作用；而对于已结案的患者，如果临床有需求，院外随访工作会立即启动。随访工作对于患者健康状况的评估十分重要，同样也已形成规范，制式问卷的存在即是明证。此外，从患者的回信中可以看出，随访工作能够给患者带来“受到医生重视”的心理感受，能够促使患者随访、进一步关注自己的健康情况。从这个层面来看，随访本身亦是一种治疗的延伸。

总之，“老协和”社会服务部病历向我们揭示了近百年前浦爱德及其同事对医院社会工作的有益探索，对我们今天的医院工作也颇有裨益。

来源：《协和医学杂志》