“在来到我们医院前，患者已经走过了一条漫长的求医之路。在那摞厚厚的检查单和病历中，记录着全国很多医院肾内科、妇产科、泌尿科、呼吸科等专科医生的不同意见，但却很少有人把这些极其专业而又相对分散的结论‘串’在一起。”
——北京协和医院肾内科副主任 陈罡
▲陈罡（中）参与医院罕见病多学科会诊 孙良 摄
疾病的“线头”终于被找到
很多复杂的临床病例就像被揉得极乱的线团，相互牵扯，没头没尾。临床医生要在一个个杂乱的线团里找到最关键的线头，解开紧要的死扣，为患者的生命安全护航。这些线头，每一条都粗细不一、长短各异。
不久前，一位年轻的女性患者走进我的诊室。她手中的检查报告显示，她双侧肾脏中出现许多大小不一的占位性病变，患者血清肌酐高，肾功能差。
“您儿时患过癫痫吗？”
我问出这句话后，患者惊讶地睁大了眼睛：“是得过，那是我很小的时候，到现在已经20多年没再犯过了。”
我仿佛看到一个无形的地标指示，开始迅速扫视患者脸部和手指皮肤上的细节。患者像是明白了什么，突然脱下袜子，指着脚趾上一团团肉质的小肿包：“您是不是在找我脚上的这个东西？”
“线头”被找到了。
患者很有可能患的是一种罕见性疾病——结节性硬化症（TSC）。这类疾病在肾脏上引发的病变以肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最为常见，患者的症状包括无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等。因肾脏疾病死亡的结节性硬化症患者约占总数的27.5%，是该病的第二大死因。
但如果是结节性硬化症，那这个“线团”的问题肯定比较棘手，它对患者皮肤、神经系统、眼部、肾脏、心脏、肺部等都会造成不同程度的损害，必须由多个专业团队进一步诊断、治疗。
幸运的是，今年4月，北京协和医院罕见病门诊正式开诊，罕见、疑难病例得以在更完善的多学科平台上获得评估和诊疗。很快，在泌尿外科、呼吸与危重症医学科、神经科、放射科、心内科、眼科、遗传分析科等科室同事们的高效协作下，患者结节性硬化症的诊断及治疗方案被确定下来。
接下来，虽然患者的肾脏AML在药物的作用下慢慢变小，但故事并没有就此结束。在检查中，大家发现，患者存在泌尿系感染，盆腔里还有子宫肌瘤伴感染。更为棘手的是，患者存在重度贫血，血色素最低时仅有59克/升，而她的血型还是Rh阴性的“熊猫血”，若要进行手术，就要提防出现大出血等意外情况。
TSC和患者子宫病变之间到底有没有关联？这始终是多学科团队一直在研判的问题，而要回答这个问题，需要确切的病理结果。毋庸置疑，患者盆腔内的感染病灶要考虑切除。最后，介入科和妇产科联合会诊，制定手术方案，肾内科和急诊科积极进行内科治疗，为手术创造良好的条件。在大家的共同努力下，患者的病灶被顺利“端掉”，患者此前的发烧症状逐渐好转。而最后的病理结果显示，患者子宫病变并非TSC的罕见表现，是合并了相对常见的子宫肌瘤伴感染。
一个原本杂乱的“线团”终于被慢慢解开。
在患者的讲述中，我们了解到，在来到我们医院前，患者已经走过了一条漫长的求医之路。在她那摞厚厚的检查单和病历中，记录着全国很多医院肾内科、妇产科、泌尿科、呼吸科等专科医生的不同意见，但却很少有人把这些极其专业而又相对分散的结论“串”在一起，结节性硬化症这个“线头”也就一直没能被及时揪出来。
医学的火花在碰撞中产生
为什么我能揪出这个“线头”？不是因为“独具慧眼”，而是因为“老马识途”。
几年前，我在肾内科门诊曾遇到有相似症状和表现的患者。因为我从未接触过结节性硬化症患者，又看到患者皮肤上呈现异样的皮疹，觉得很奇怪，于是请皮肤科同事们前来会诊。仔细查体后，他们立刻联想到此前的一个结节性硬化症病例，便安排为患者进行相关检查和基因检测，检查结果证实患者患的就是结节性硬化症。
那次和皮肤科同事之间的协作，为我打开了了解结节性硬化症这种罕见病的“大门”，也让我在后续诊疗中为患者节约了进行诊断和治疗的时间及成本。
医生是需要终身学习的职业。医疗技术和理念日新月异，医学发展的火花每天都在喷涌。个性化治疗的开展、精准医学的推动、靶向药物的运用……单个学科领域的进展看似可能是一小步，但放在一类疾病、一种人群身上，也许就能带来极大的改变。
如今，医学学科划分越来越精细，对于研究领域越来越深、越来越窄的专科医生来说，多学科协作平台是一个非常重要的窗口。透过这个窗口，我们可以用最便捷的方式了解其他专业的新进展，学科间的碰撞会转变为带动彼此发展的新思路。
病理是疾病诊断及后续治疗的金标准。在北京协和医院，呼吸与危重症医学科和病理科会定期举办病例讨论会，他们通常围绕肺间质病等疑难、危重病例展开临床和病理讨论，共同提高诊断和治疗效率。虽然这类讨论会只涉及有限的几个专业，但因为形式和内容很吸引人，常常有不少其他科室的医生前去旁听学习。
而学科之间的不断碰撞，也会用很多案例不时提醒我们：患者不会按照书本里描写的那样生病。
无可厚非，循证医学的思维非常关键。但从记忆指南到不拘泥于指南，这个过程有点像小说《倚天屠龙记》中的桥段：张无忌很快熟记剑招，但上阵之前，张三丰却让他忘了所有招式。当循证医学无法发挥作用时，我们必须通过自己在临床的摸爬滚打，在不同学科的交汇和融合下，将这些经历和见识内化成一种“经验”——经验并不是循证的反义词，循证能指导经验，而经验能推进、转化为循证。
其实，多学科协作只是一种形式。在面对急危重症及疑难、罕见病例时，这种诊疗模式能帮助患者更方便地就医，获得更高效、妥善的诊治方案。在我看来，多学科协作的内核并不在于这种形式本身，而在于对患者实施诊疗、管理的全局性思维。如果患者的问题能在一个科室、一个专业里得到很好的解决，那就没有必要将多学科协作的形式泛化，避免浪费资源和过度医疗。
好医生要在“沃土”中成长
回想起来，包括我在内，北京协和医院的医生都是在多学科培养的环境下，从“小医生”一步步成长起来的。北京协和医院的内科大查房制度是从建院延续至今的传统之一，它就像一片肥沃的医学土壤，每个参与进来的青年医生都能在这里汲取养分。
记得多年前，我参加过一次内科大查房，当时各科专家正在讨论一个疑难病例，患者的病因一直未能明确。正当大家一筹莫展时，一位呼吸科的老师观察到患者治疗中的一个细节。每次输血前，为了防止出现过敏反应，医生通常会为患者使用地塞米松等激素类药物。而每次用药、输血后，患者的病情都会有所好转，但一段时间后，药物作用消失，病情又会反复。因此，这位老师建议为患者增加激素类药物进行治疗。
虽然经过一系列讨论和研究，多学科团队仍然没能做出明确诊断，但大家还是试着为患者用上了激素药物。在不断的摸索下，患者的情况真的渐渐好转了。
于我而言，相较于技术、理念上的学习，这种对盲点的揭示更让我醍醐灌顶。
在北京协和医院，一名医生从青涩到合格、再到成熟要经过很长时间的“升级打怪”。数年之久的大内科轮转，整整1年的总住院医师轮转经历，足以让我们终生难忘。工作之余，我用文字记录了这些经历，撰写了《因为是医生》《从书本到临床：诊断思维提升》《大医院里的小医生》等几本书。在《因为是医生》里，我描写了总住院医师的生活点滴。在《大医院里的小医生》里，我回溯了这几位总住院医师在住院医阶段的成长经历。借助书中角色的故事和对话，我也在试图表达自己和身边人在从医路上的收获与思考。
在《从书本到临床：诊断思维提升》中，我曾假设过一个医疗情景：在一起房屋倒塌事件里，房主王先生被压在一面墙下长达4个小时。当一名年轻的外科医生被派到现场，他要做的第一件事是什么？
书中的年轻医生回答：“赶紧将伤者救出来，检查生命体征，给予对症处理，尽快送到医院治疗。我要做的重点肯定是对于外伤的处理。”
第一时间内让患者离开受伤现场，这是急救医学的一项基本原则。但我在书中特别强调这个案例的意图是想提醒，在把患者救出来的过程中，还有一个细节需要格外注意，那就是要迅速检查患者的受压肢体，判断受压肢体是否出现进行性肿胀，检查肢体远端血液循环是否出现障碍。
因为肌肉坏死时，会大量释放钾，而肌肉溶解的产物，除了钾还有大量肌红蛋白等物质，它们会阻塞肾小管并引发炎症。因此，伤者发生横纹肌溶解时，伴随急性肾损伤的例子不在少数，后续还有可能需要血液滤过支持。
我们必须明确，人体是一个整体，医学尽管有分科，但患者的治疗往往不是靠单纯的专科处理就能完成的。而这就要求，要创设一个多学科的环境来培养青年医生。在不断变换的病例、不断交叉的学科之间，青年医生在最初接触临床医学时就可以学到不同专科的不同思维方式。第一次参与抢救，第一次上手术台，第一次面对患者的离去……无数个第一次，会让他们养成从不同视角看待疾病和生命的习惯。
来源：健康报