习近平总书记提出，要让所有老年人都能有一个幸福美满的晚年。面对2.67亿老年人，如何守护最美“夕阳红”？7月21日，国家卫生健康委等11部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，为各地加大服务供给、打通堵点绘出“路线图”。

从设立老年医学科、成为北京市首批老年友善医院，到建立健全“五全服务”、整合老年医学MDT与IDT、开设老年护理和安宁疗护专项小组、创新院内外连续整合照护服务、学术引领健康促进，北京协和医院不断完善“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务模式，全力推进新时代老龄工作高质量发展。

带着“百宝箱”出诊  “唠”出老年病

“来，告诉我，您有几个孩子？”

“您和爱人的关系好吗？”

“您每天吃的量有减少吗？”……

走进老年医学科的诊室，就像是“聊天室”，又像是一场特殊的“面试”。在这里，每位出诊医生都带着一个“百宝箱”，里面装着握力器械、问卷表、评估量表以及钟表绘图作业等，根据不同患者情况进行个性化评估。

▲老年医学科医生出诊随身携带的“百宝箱”

“其实，很多老人的病都是‘唠’出来的，比如有一位患者来看吞咽问题，但在看诊过程中，觉得老人说话经常词不达意，经过层层‘追问’、评估认识功能，提示已经出现了认知障碍。”老年医学科副主任（主持工作）孙晓红表示，相对其他科室的“诊断-鉴别诊断-治疗”的疾病诊疗流程，老年医学科日常采用的则是“筛查-评估-干预-再评估”，不仅要耐心和细心地询问，还需更细致的观察。

2010年，老年医学成为内科学系下属独立专业组，刘晓红任老年示范病房主任，2016年正式更名为“老年医学科”，“以人为中心”兼顾多专科疾病治疗，以及老年综合征诊疗及功能维护。“我们的目标不是治愈一个疾病，而是维护老年人的功能状态，能够支持老人居家养老，提高老人及其家人的生活质量。”现任老年医学系主任的刘晓红表示，老年医学的内容应该是“五全服务”，即服务于全人、全程、全家，采用全队和全社区合作的工作模式。

从最初的综合门诊以及“一站式”老年特需门诊，到目前陆续推出的衰弱肌少症门诊、老年记忆门诊、老年综合门诊、安宁缓和医疗门诊、老年医学跨学科团队（MDT）门诊等特色门诊，老年医学科不断深耕细作，还将老年综合评估的内容构建成网络评估平台（和年老年管理），让更多人受益。

▲在老年医学科记忆门诊，医生现场给患者“出题”

MDT、IDT  “组团式”诊治是特色

“我太激动了，咱们医生就是我的救命恩人。”周三上午，在老年医学科副主任康琳的诊室外，一位老人的情绪非常激动，血压也一度飙升到200mmHg。原来这位老人由于喘憋导致行走不便，辗转多地就医但治疗效果不佳，抱着一线希望来到了北京协和医院。

▲患者见到“救命恩人”过于激动，血压一路飙升

康琳副主任介绍，这位患者经过内科大查房的评估转到了老年医学科，并非单一问题，累及多系统，而这也是老年患者最突出的特点。“因为涉及范围比较广，所以我们发起了老年医学多学科会诊（MDT），最终解决了她的问题。”康琳副主任表示，除了老年医学科，老年医学MDT还包括临床营养科、心理医学科、药剂科、康复医学科、神经科、中医科和内分泌科，“组团式”破解着一道又一道老年医学难题。

周五上午临近10点30分，位于老楼2层的老年医学科病房办公室内陆续走进一群“白大褂”。每周一次的老年医学跨学科团队（包括临床药师、临床营养师、心理医师、康复医师等在内，IDT）查房开始了。每周6～10个病例，由老年医学科医生评估整理，发现问题、提出问题，跨学科团队一起讨论，制定干预方案，并定期评估干预效果，同时也会不定期与其他医疗机构及养老机构进行远程教学查房，把协和经验辐射到全国。

▲每周定期举行的老年医学跨学科团队查房现场

像亲人一样  护理有专项

平均年服务老年患者慢性伤口400人次、安宁缓和250人次、腹膜透析700人次、PICC置管1000例及维护1万人次……医院开设了老年护理和安宁疗护2个专科护理小组，培养了一批专科护士和骨干，采用线上咨询+线下门诊相结合的形式为老年患者提供更加优质的专项服务。同时，为了提升住院老年患者进食的安全性，还建立了适合中国老年人掌握的本土化标准化饮食质地调整方案，并形成老年吞咽障碍患者安全进食管理流程，改善老年人的营养状况和心理情绪。

▲专科护理人员正在为老年患者实施PICC置管

为提高终末期老年患者的生命质量，医院持续深化优质护理内涵的同时，注重终末期老年患者的心理支持和人文关怀，不断探索三级综合医院体系内的安宁缓和实践方案。

创新医养整合照护  一场特殊的“接力赛”

2020年11月，患有多种慢性病，87岁的孙爷爷因乏力、食欲不振入院，经过综合治疗后顺利出院。但由于疫情反复，再加上身体日渐衰弱，孙爷爷就医困难，常规治疗、护理和随访等一系列问题接踵而来。老年医学科仔细查阅了孙爷爷的病案，通过远程方式细致评估了其健康状况，制订了院内外连续共同照护的服务方案：通过与第三方机构合作，远程指导孙爷爷所在社区的工作人员，满足居家疗护的多项需求。

院内外连续整合照护服务模式，以患者和家庭为中心将老年医学的医护服务与患者家庭的居家康复护理相整合，一方面确保医护照料的连续性，一方面使社区的医护服务可以在上级医院的支持指导下开展，实现社区居家的“医养结合”。在这种模式下，具有专业医护背景的整合照护管理师可以对老年人的身体健康状况进行及时跟踪并作出指导干预，极大减少甚至避免潜在健康风险，有效提高老年人的生活质量。

连续整合照护服务模式从院内延伸到了家庭，正如一场特殊的“接力赛”，是对老年患者身体健康的接力，更是一种爱与温度的接力和传递。

▲老年医学科走进社区服务中心、养老机构等开展义诊及科普讲座

升级服务细节  打造“温馨小屋”

“您看我这个应该怎么操作……”无论是在东单院区还是西单院区入口处都设有老年友善窗口，工作人员和志愿者们帮助老年人顺利就医。协助老人下载医院App、熟悉功能操作、开设进院绿色通道、改约、退号等，这里也被老年人亲切地称为“温馨小屋”。厚厚的登记本上，记录的是他们一份份的希望。

大门处增设老年患者临时落客停车标识；主要入口都有无障碍坡道和引导标识，便于轮椅平车推行；门诊设置无障碍卫生间；病房内设立无障碍设施，处处贴有防跌倒等温馨提示……爱的甘霖，洒在协和每一个角落。

▲左图：门诊工作人员正为老年人提供服务；右图：入口处设有醒目的指示牌

量身定制科普  引导老年人健康生活方式

2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》印发，提出了实施健康知识普及行动等15个专项行动。北京协和医院坚持科学引领、学术引领，专门成立了医学科学普及委员会和科普专家库，率先建立医学科普制度，充分发挥专家的技术支撑作用，更好引领全院扎实推动健康促进工作。

“北京协和医院”“协和医生说”打造健康科普主阵地，老年健康宣传周系列科普影响超过500万人次，“和年苑”量身定制老年健康科普；每年推出十余部科普书籍及手册，《协和医生说》系列、《更好更年期》《老年人居家锻炼计划》等深受老年人喜爱；持续开展义诊及科普讲座，引导老年人健康生活方式……协和坚持专业引领，无论是医院还是医务人员，都是健康理念的倡导者，是健康知识的传播者，同时也是健康行为的推动者。

在全面建设社会主义现代化国家的新征程中，北京协和医院秉持“人民至上、生命至上”理念，不断苦练“内功”攻坚克难，创新举措引领发展，持续拓展服务的深度与广度，为协同推进健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略贡献协和力量。

文字/王敬霞 王璐

审核/孙晓红 康琳 张占杰 朱宏伟

图片/孙良 王敬霞 护理部提供

编辑/王敬霞