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协和内科多措并举提升病案书写质量
时间:2022.01.07 点击数: 字体: 发布来源:本站原创

北京协和医院有“三宝”——病案、教授、图书馆。病案记载了一代代大医从医学生成长为名医的足迹,也是协和高质量医疗的重要见证。刚开始从事临床工作的住院医师此前并未接受过系统的病历书写相关训练,因此常常难以胜任病历书写工作。针对这一“水土不服”的问题,内科学系、内科党总支自2021年9月起对内科住院医师培训项目进行改革创新,抓住“病历书写”这个“牛鼻子”,多措并举提升病历质量,不仅训练了青年医师的临床思维,而且为医疗的高质量奠定基础。

为充分了解住院医师书写病历的疑惑和困难,内科学系首先开展了针对性问卷调查。超过50%的2021级内科住院医师认为“完成首次病程记录最困难”,遇到的主要问题是“不能构建完整的临床思维体系以展开诊断和鉴别诊断”。


内科学系核心组召开2021级内科住院医导师会


针对住院医师的共性困扰,内科学系“对症下药”。为帮助2021级内科住院医师尽快掌握病历书写方法,学系核心组分别组织2021级内科住院医导师和内科病房主治医师召开协调会。内科学系主任李雪梅提出改进措施的三级联动机制:导师对住院医师的手写大病历进行一对一修改和讲解;病房主治医师对修改后的病历把关,特别是疾病的鉴别诊断和讨论环节;总住院医师及时汇总修改后病历,归纳问题并总结帮教经验。

内科多位专家积极响应号召,通过“言传身教”带动住院医师病历书写质量提升。潘慧、刘晓清、曾学军、高金明、陈丽萌、李梦涛、孙晓红、曹欣欣、田庄、李骥等经验丰富的内科专家手把手指导新入院住院医书写病历,帮助其建立良好的诊疗思路。针对基地住院医师没有设置固定导师的情况,胡蓉蓉、苏金梅、徐娜、杨燕丽和吴海婷等一线主治医师主动承担起病历书写一对一教学工作,付出了大量心血。

内科学系还成立了由新入院住院医师与总住院医师组成的病历写作小组。总住院医师从病历格式、主诉与现病史、系统回顾与辅助检查、病历摘要和诊断、病历特点、拟诊讨论、诊疗计划等7个方面对小组成员的病历进行书写质量评价,寻找共性问题,提出解决方案,同时帮助住院医师解决病历书写过程中遇到的常见问题。

针对病历书写中存在的如“流水账式”现病史记录、“公式化”拟诊讨论等共性问题,内科学系举办了“病历书写质量强化培训”系列讲座。在前两期讲座中,内分泌科李乃适主任医师和消化内科方秀才主任医师分别结合自身经验带来精彩分享,并解答住院医在病历书写过程中遇到的问题,让与会者收获满满。此外,内科学系将大病历书写质量与独立值班考核挂钩,作为对住院医师临床能力的重要评判指标,用好考评指挥棒,推进学科高质量发展。

通过多项针对性举措的有效实施,内科住院医师的病历书写质量稳步提升。肾内科胡蓉蓉主治医师表示,“住院医师的病历书写能力在提升,现病史中的重要信息遗漏现象越来越少,拟诊讨论也更有条理性和针对性。”2021级基地规培生夏仁航说:“永远忘不了在导师的帮助下第一次写病历,反复改写五遍才完成。现在我已能够在2-3小时内完成一份大病历了。虽然质量还要进一步提升,但我深深地为自己的进步而欣喜,而这得益于大内科各位老师的帮助和指导。”每月一次的病历书写质量评估结果显示,开展病历质量提升工作以来,2021级住院医师的A级病历比例已经从不足5%提升到了20%。

病历不仅反映了医院的医疗质量、技术水平和管理水平,作为临床科研的基础性资料,又是生动的教科书,承载了协和医学发展的历史,也蕴育了协和文化。未来内科学系还将陆续推出病历质量强化系列培训,以帮助住院医师全面掌握病历书写技巧,提升病历书写质量。

文/通讯员 谢怀娅 韩冰 记者 干玎竹

图/内科学系提供