2018年4月底，经过12小时的漫长航程，我站在洛杉矶机场,呼吸着带有海盐味道的新鲜空气，沐浴着明媚的加州阳光，开始了为期三个月的“百人计划”学习项目。此刻的我，面临着环境改变、角色改变、工作流程改变、语言改变，每天都在惊喜、挑战、紧张和繁忙中度过，每天都有新的目标和收获。

南加州大学附属医院概况

南加利福尼亚大学（University of Southern California）又称南加州大学（USC），1880年由监理会创立，是美国西海岸最古老的顶尖私立研究型大学，位于美国加利福尼亚州洛杉矶市。USC有三所附属医院，分别是KECK Hospital、NORRIS Comprehensive Cancer Center和VERDUGO Hills Hospital。

Inderbir Singh Gill是南加州大学医学院的副院长、泌尿外科研究所首席所长、泌尿外科主任，他带领着19名医生在这三家医院完成临床、教学、科研等工作。

南加利福尼亚大学的三所附属医院

不一样的临床工作理念

美国医生的临床培养

美国医生的培训经历医学生、住院医师、专科医师（fellow）三个阶段。和国内相比，美国的培养体系拥有更多的自主性和灵活性。

住院医培训的时间根据科室和医学中心不同而各不相同。在USC泌尿外科，一般需要5年时间。第1年：主管病房各种工作；第2年：主要练习各种内镜操作，每周定时跟主治医师出门诊。第3年：主要练习各种腔镜操作，同时轮转小儿泌尿外科4个月。第4年：选择亚专业，在亚专业范畴内学习手术操作。第5年：总住院医师，在上级医生的监督下独立完成手术。住院医培训结束时，可以独立完成泌尿外科的绝大多数手术。培训期间可要求增加1~2年的脱产科研时间。

住院医培训结束后，就具备了独立行医的资格。有些医生会选择在某个亚专业继续深造，即做fellow。在USC泌尿外科做fellow需要1年。根据本人意愿，可以增加1年的脱产科研时间，还可以完成多个fellow培训。

紧张的临床工作

原本以为，美国的医生是手捧咖啡，慢节奏的工作。来到USC之后，我发现无论是在病房、门诊，还是手术室，美国医生的压力和努力程度远在我们之上，特别是住院医和医学生，可以用拼命来形容。

这是他们一天的时间表：早上5点，住院医已经早早来到病房，了解前几日做过手术的病人情况，逐个询问病人有无不适主诉，前一天的饮食、活动情况，并在系统中调出体温、引流、化验、医嘱，待查房时向医生汇报。早上6点，到手术室的术前准备间接诊当日手术的新入院病人，询问病史，签手术同意书。早上7点，由fellow带领早查房，向医生汇报病人情况，回答医生的提问。查房结束后，向全组汇报当日手术病人情况，做病例汇报。上午8点，根据查房意见调整医嘱。上午9点，上手术。一般来说，手术在下午5点到7点间结束。手术后，住院医还要自己进行晚查房，通过电话向上级医生汇报手术病人情况，完成相关病例书写。晚上8点，由总住院医师分配第二天将要入院的手术病人，住院医接到分配通知后，需要先在电脑系统上了解病人的就诊原因、诊疗经过和既往病史，准备第二天早查房之后的病例汇报。一般要到晚上10点才能休息。此外还有每周一次的值班。每一个外科住院医，在接受培训的5年中的每一天，都要经历这样的训练，才能“破茧成蝶”，成为一名合格的医生。

完成住院医培训后，就成为美国国家认可的具有独立行医资格的医生，工作节奏会轻松许多，有更多自主时间，但也绝对充实。以USC泌尿外科的主治医生为例，每周手术3天，门诊2天，其他时间开组会、做科研、申基金，周末开会、讲课，同样忙得不亦乐乎。

病房实行住院医负责制

USC的病房实行住院医负责制，主治医生通常不负责病房患者的管理。所有病房事务和相关医疗决策全部由fellow带领住院医完成，人手短缺的问题非常突出。相比而言，年资越高的住院医师参与病房的工作越少。病房中fellow不具体负责某个病人，他带领大家查房，了解每个病人的病情变化，与住院医敲定每个患者的每日医嘱，就去上手术。而年资最低的第一年住院医则基本不去手术室，只在病房忙得不可开交。大部分手术病人都是手术当日入院，术后3天左右出院，周转非常快。病人如果出了问题，住院医的工作便会“雪上加霜”。

机器人手术非常普及

与协和相比，USC手术室的利用率简直低得惊人。每天每间手术室只排2台腹腔镜手术，或4台内镜/重建手术，中间接台时间长达1~1.5小时，USC的医生对此也颇有微词。他们听说协和每天腹腔镜手术可以做到5台，纷纷对我们的手术室效率赞不绝口。

USC每个医生都有自己的专长，有的医生擅长腔静脉瘤栓的取出，有的擅长腹膜后淋巴结清扫，有的擅长原位新膀胱的成形，这些高难度手术让我们每个来学习的人都叹为观止。

机器人手术在USC泌尿外科已经非常普及，在泌尿外科的几个手术间里，每间都摆放着2台机器人主机。机器人手术的优势在于：放大倍数高、三维视野、机械臂灵活、主刀舒适度高。目前机器人手术在我国也得到了极大的发展，相信在不久的将来，机器人手术也一定会成为我国泌尿外科手术的主流。

井然有序的门诊流程

在美国，只有主治医生才能独立出门诊。USC泌尿外科的医师每个门诊日看30~40个病人，每个病人就诊时间大约30分钟。住院医帮忙打下手，问病史、写病历、联系病人家附近的药房开药等。以某一天的门诊工作为例：主治医生约了38个病人，都是按照15分钟一个的间隔提前预约好，精确到几点几分。病人按预约时间来到泌尿外科的门诊诊区，报到之后，就会被分配一间诊室。先由住院医进行问诊、查体和交流沟通，然后住院医离开诊室，向主治医生汇报病情。主治医生了解病史之后再去有针对性地和病人交流，解释病情和告知治疗方案。对于随诊的病人，主要是评估治疗效果，调整方案；而对于需要手术的病人，在主治医生离开之后，护士会拿着预约本，根据大夫和病人的时间，安排术前检查和手术时间。整个门诊过程如流水线般自然有序，无论医生、患者，还是护士、工作人员，分工明确，合作愉快，氛围融洽。

丰富多彩的教学形式

固定教学

在USC，我参与了多种教学活动，感受到了浓厚的学术氛围。每周一晚上6:00是疑难病例讨论，每周五早上7:30是专题讲座，每月举办一次M & M讨论会。在每一次讨论过程中，大家本着分析问题、解决问题的目的，秉承公开、平等的原则，进行开诚布公的讨论。虽然并发症有轻有重，但大家都非常认真，有时也会因为意见不合而出现唇枪舌战，但只是单纯的技术探讨，双方会用数据和文献支持自己的观点，让人感觉很开放，很务实。

术中教学

在手术台上，经常只有主刀和住院医生两人。主刀不仅喜欢结合手术步骤进行讲解，还会在讲解过程中让住院医亲手去接触、去体验。在机器人手术中，一般主刀和高年住院医分别坐在主操作台和副操作台，低年住院医负责在台上拿吸引器。主刀用小箭头在主操作台的显示屏幕上指出应该操作的位置，同时讲解这个位置需要注意什么，高年住院医则操作机械手进行分离和切割。除了讲解，主刀还会就所做手术进行提问，布置文献阅读和作业。

收获意外教学

美国的前列腺癌患者很多，术后因尿失禁需要置入人工括约肌的患者也很多。由于我之前没有见过这类手术，在第一次观摩手术时就对人工括约肌的工作原理产生了兴趣。在我提问之后，主刀医生非常认真地找出了人工括约肌的说明书，根据上面的网址找到一段关于人工括约肌工作原理的示意视频，一边播放视频一边详细讲解，直到反复确认我已经听懂，让我受宠若惊。

科研团队让科研工作更便捷

像USC这样的教学医院，科研并不是必须要完成的任务。甚至对于有科研需求的医生，医院会要求他减少25%的临床工作（因收入直接和临床工作量挂钩，也就意味着减少25%的收入），以保证科研有充足的时间。但是教学医院的医生们仍然积极进行各类课题的申请和研究。从这一点上可以看出，那些选择在教学医院工作的医生，真的是充满了对教学和科研的热爱。

当然，医院对各位医生的科研工作也给予了极大支持。每个主治医生都有自己的科研团队，还有辅助团队，帮助临床医师进行数据收集、处理以及患者随访等工作。可以说，科研团队的建立极大地节省了医生的时间，提高了科研工作的效率和质量。

南加利福尼亚大学的学术活动

感谢医院“百人计划”项目，让我能在USC度过三个月的宝贵时光。与短期学习不同，长时间的进修能够在门诊、病房、手术室慢慢体会，仔细观察，更深入了解他们的工作体系；能够更多地参与，而不仅仅是站在外围旁观；能够更多地和人打交道，包括病人、同事，了解他们的生活，更了解他们对工作的看法，进而形成自己的见解；能够不仅做到知其然，更有时间做到知其所以然。

这次宝贵的经历，不但让我开阔了眼界，学习了知识，练习了口语，更让我明确了自己的专业目标和今后工作的努力方向。希望“百人计划”项目能够长久施行，让更多医生从中获益。