作者：兀娜1，李峰2，吴迪3，郑文洁3，沈敏1

作者单位：1中国医学科学院北京协和医院罕见病医学科，疑难重症及罕见病国家重点实验室，中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID），风湿免疫病学教育部重点实验室，北京，100730；2中国医学科学院北京协和医院皮肤科，100730；3中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科，100730

本文介绍北京协和医院罕见病科沈敏医师团队与风湿免疫科郑文洁医师、吴迪医师、皮肤科李峰医师2024年1月发表于《Gene》（IF=3.5）上的病例报道：Pyrin-associated autoinflammation with neutrophilic dermatosis related to heterozygous MEFV gene variants in cis: Two case reports in a family。

病例介绍

先证者女，34岁，反复发热4年，伴皮肤疖肿、毛囊炎、口腔和外阴溃疡及关节痛。皮肤疖肿发生在患者面部、颈部、胸部、手掌和脚底，破溃后溢脓(图1.A)。四肢遇冷后可见荨麻疹样红斑(图1.B)，每次发作持续3-6小时。发热时白细胞计数（WBC, 10.75×109/L）、ESR（34 mm/h）和CRP（41.8 mg/L）升高，发作间期降至正常。ANA、ANCA、HLA-B51（-）。皮肤活检病理显示真皮及真皮血管周围有大量中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，符合中性粒细胞皮病的组织病理学特征(图1.C)。先后应用糖皮质激素、秋水仙碱、沙利度胺和柳氮磺吡啶疗效不佳，先后更换生物制剂阿达木单抗、司库奇尤单抗和巴瑞替尼效果不佳。先证者之子，10岁，在过去2年中也出现了皮肤疖肿、丘疹、毛囊炎、荨麻疹样皮疹、关节痛和结膜炎(图1.D、E及F)。其他家庭成员无类似症状(图1.G)。全外显子组基因检测发现先证者、先证者之子、先证者之父（无症状）携带MEFV基因（NM_000243）顺式杂合变异c.1105 C>T （p.P369S），c.1223 G>A （p.R408Q）(图1.H)。基于他们的表型和基因型，初步诊断为炎素相关自身炎症伴中性粒细胞皮病（pyrin-associated autoinflammation with neutrophilic dermatosis，PAAND）。更换IL-1拮抗剂卡纳单抗150mg，每4周1次皮下注射后，患者发热、皮疹和关节痛显著缓解(图1.I)，随访10个月时，ESR和CRP维持正常。

为了在分子水平上进一步研究MEFV P369S/R408Q变异的致病机制，我们分离提取了2名健康对照、先证者及其儿子的PBMCs，给予 LPS（1μg/ml)刺激3小时，收集细胞上清及胞内蛋白。与健康对照相较，患者PBMCs上清中促炎细胞因子IL-1β和IL-6水平均显著升高(图1.J)。随后，我们通过WB实验检测炎素（pyrin）炎性小体的组成成分的表达，LPS刺激条件下，患者PBMCs中pyrin、pro-caspase-1、pro-IL-1β及ASC的表达显著增加(图1.K)。结果表明，与健康对照相比，两例患者的pyrin炎性小体活化程度更高，炎症反应也更剧烈，提示MEFV基因P369S和R408Q顺式杂合变异可能在PAAND中起致病作用。

分析与讨论

PAAND（OMIM: 608068）是近期发现的一种由MEFV基因变异引起的单基因自身炎症性疾病，临床表现为中性粒细胞性皮病、反复发热、急相反应物增加、关节痛和肌痛。MEFV基因位于染色体16p13.3上，虽然家族性地中海热（FMF）和PAAND都与MEFV基因相关，但两者的病理机制及临床表现截然不同。文献报道在PAAND中，MEFV基因S242R、E244K和S208T变异位于磷酸化位点/+2位点，可以抑制14-3-3与pyrin蛋白的结合，进而导致pyrin炎性小体异常激活。PAAND的皮肤表现为多种形式的中性粒细胞皮病，包括痤疮、化脓性汗腺炎、坏疽性脓皮病、小血管炎、无菌皮肤脓肿等。本报道中2例患者不符合FMF的Tel-Hashomer诊断标准，依据患者严重的皮肤疖肿和毛囊炎表现，拟诊PAAND。全外显子组测序发现先证者、先证者之子、先证者之父（无症状）携带有MEFV基因P369S/R408Q顺式杂合变异，且分子实验证明了pyrin炎性小体途径的激活。与以往文献报道的PAAND病例相比，本研究中的患者皮肤症状较轻，这可能是因为S242R/E244K/S208T变异直接抑制pyrin和14-3-3蛋白结合，而P369S/R408Q变异可能在PAAND发病机制中起间接作用。此外，先证者之父携带相同变异但无临床表型，这可能与MEFV变异的不完全外显有关。MEFV基因P369S/R408Q变异的致病性还需要更多的功能实验来进一步探索。在PAAND治疗方面，据报道生物制剂包括TNFα、IL-6和IL-1抑制剂有效，来那度胺对面部中性粒细胞性脓疱有效。本研究中的患者对IL-1拮抗剂卡纳单抗临床疗效良好。

参考文献

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图1. A.先证者面部严重的皮肤疖肿伴溢脓; B.先证者四肢荨麻疹样红斑; C.先证者皮肤组织HE染色(×20)显示真皮及真皮血管周围有大量中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润; D.先证者之子背部银屑病样皮疹; E.先证者之子外阴毛囊炎; F.先证者之子腿部荨麻疹样皮疹; G.先证者家系图，箭头表示先证者，星号表示与患者携带相同突变但无症状的个体; H.全外显子组基因检测发现II-6、III-3和IV-1携带MEFV基因c.1105C>T (p.P369S)和c .1223G>A (p.R408Q)顺式杂合变异; I.应用IL-1拮抗剂治疗后，先证者面部囊肿明显缓解; J.与健康对照相较，2例患者PBMCs上清中细胞因子IL-6及IL-1β的水平升高; K.与健康对照相较，2例患者PBMCs胞内pyrin、pro-caspase-1、pro-IL-1β和ASC蛋白的表达升高。

第一作者 兀娜

北京协和医学院2022级内科学博士研究生，主要从事自身炎症性疾病相关研究。

第一作者 李峰

北京协和医院皮肤科副主任医师，哈佛医学院访问学者，主要研究方向为炎症性皮肤病和皮肤光老化。中国医师协会皮肤科分会青年委员，《协和医学杂志》青年编委。

通讯作者 郑文洁

北京协和医院风湿免疫科主任医师，博士生/博士后导师。北京市科技新星，美国国立卫生院访问学者2年。研究方向为白塞病基础与临床，主持国家自然科学基金5项、北京自然科学基金等省部级及院校基金9项。 以第一/通讯作者发表SCI论文50余篇，总IF 295分。包括PNAS，Ann Rheumatic Disease, Arthritis Rheumatol. Rheumatology等。现任海峡两岸医药卫生交流协会风湿病分会常委兼眼免疫组组长，中国医疗保健国际交流促进会风湿病分会副主委，中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专委会副主委，中国免疫学会临免分会常委等。

通讯作者 沈敏

北京协和医院罕见病医学科常务副主任（主持工作），风湿免疫科主任医师，教授，博导。美国加州大学旧金山分校（UCSF）访问学者，美国克里夫兰医学中心（CCF）风湿免疫科访问研究员。致力于自身炎症性疾病分子遗传学病因机制和临床诊治研究。中国人体健康科技促进会免疫缺陷监测与转化专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会风湿免疫分会常委兼副秘书长，中国医疗保健国际交流促进会全科医学分会常委，中国医师协会风湿免疫科医师分会儿童风湿病学组副组长，北京医师协会内科专科医师分会常务理事兼总干事。以第一/通讯作者发表论文130余篇，SCI论文50余篇，总IF>250分。