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提高病历内涵质量:多听 多想 多查
时间:2013.01.14 点击数: 字体: 发布来源:本站原创 作者:支楠

    对于刚参加工作的住院医师而言,踏入临床之初,需要适应角色的转变。工作后的学习模式已不再是学生时代那种单纯的理论学习,更重要的是在实践中学习运用知识、积累临床经验和锻炼临床直觉。病历书写虽然是最普通的日常工作,但如果我们能从“三多”原则出发,即“多听、多想、多查”,也能在文字书写之余提升医疗技能。
    内科曾学军教授曾说过:“医生在最初阶段多在模仿。”我个人觉得这句话非常有道理。对于刚踏入临床的住院医师而言,现实中接诊的病例并非书本上讲的那么典型,如何从纷繁复杂的病史中抓住重点,从而顺藤摸瓜找出病因,是他们需要面对的首要难题。“多听”可以帮助我们厘清思路,快速进入临床角色。“多听”的意思就是多听听上级医师的分析思路,在记录上级医师首次查房的过程中学习他们分析临床问题的切入点,在缺乏临床经验的早期,先从模仿的角度出发,学会分析和处理问题。
    但“多听”只能教会我们部分层面的知识,并不全面。这是因为上级医师临床经验丰富,在分析问题时会结合自身的临床直觉挑选出最主要的病因进行分析,而他们分析、剔除其它病因的过程往往并未阐明。为了更全面地了解知识,做到举一反三、一通百通,还需要“多想”。举个神经内科的病例来说吧,某病人是以“肌病”为临床表现,上级医师通过分析病例指出这是一个典型的代谢性肌病,如果单纯“多听”,可能仅仅深刻地了解了代谢性肌病的临床特点,能在遇到下一个代谢性肌病的时候立刻联想到该病例。但如能在病例分析的过程中“多想”,即多想想肌病的各种病因以及各自的特点,将这些思考的内容记录在病历中,那么以后遇见各种病因的肌病病人时都能应对自如。
    除此之外,鉴于协和丰富的病源与病种,临床工作中常常会碰到难以用当前经验解释的现象和疾病。作为住院医师的我们,不能被动地等待上级医师的指示,要学会主动地解决问题,充分利用网络“多查”,往往会得到意外的收获。把查阅的内容写入病历中,作为读书笔记,不仅加深了自己对知识的理解,也能让别人在翻阅自己的病历时有所学习和提高。
    总而言之,病历书写并不是简单的病历记录,它能展示一位大夫的知识层面、分析思路和探究过程。若所有医师能在保证病历书写规范的基础上,积极提高病历内涵质量,将有助于传承协和优良传统,展现当代协和风采,让“协和之宝”长存!