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老年综合评估
时间:2018.01.18
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作者:朱鸣雷
来源:本站原创

影响老年人健康状态的因素是多方面的:包括躯体疾病、药物、医疗的因素;认知、情绪因素,如痴呆、抑郁等;躯体功能因素,如日常活动能力、社会活动能力等;社会环境因素,如经济状况、家庭支持、居家环境等;此外,老年人在衰老的基础上,常同时合并多种疾病,多种因素相互叠加造成了老年人所特有的老年综合征/或老年问题(Geriatric Syndrome),如跌倒、认知功能下降、尿失禁、谵妄、营养不良、衰弱等,均会对老年人的健康状态造成影响。

 

针对老年人的健康服务,需要全面评估上述诸多因素,从而发现可以干预的问题、并且可以辅助临床诊断、制定治疗和随访计划、协调安排医疗照护内容、评估长期照护的需求等。全面的老年医学评估(Comprehensive Geriatric AssessmentCGA,老年综合评估),就是这样一个多维度、多学科的评估。

 

北京协和医院老年医学科,目前从2011开始将老年综合评估的方法及技术应用与临床,针对住院及门诊患者,进行老年综合评估,根据评估发现的问题,给予相应的干预。并大力在全国推广老年综合评估,还进一步研发了老年综合评估的网络系统,免费开放给广大医务人员使用。

 

附:老年综合评估介绍:

文章出处:

朱鸣雷,王秋梅,刘晓红*. 老年人综合评估. 中华老年医学杂志,2015,347):709-710.


老年综合评估

——北京协和医院老年科的实施流程与经验

朱鸣雷 王秋梅 刘晓红

 

【关键词】老年医学;老年综合评估;

Comprehensive Geriatric Assessment:the procedures and experiences of Geriatric Division of PUMCH  Zhu Minglei, Wang Qiumei, Liu Xiaohong. Geriatric Division of Peking Union Medical College Hospital, The Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China.

Corresponding Author: Liu Xiaohong, email: xhliu41@medmail.com.cn

【key words】Geriatric Medicine, Comprehensive Geriatric Assessment

 

一、意义及必要性

世界卫生组织早在90年代就已经指出,衡量老年人健康的标准是老年人的功能,而非其所患疾病的多少。近年来逐步为大家所接受的“成功老龄化”的观点,也把老年人的功能、心理健康及主动参与社会的能力放到了重要的位置上[1]。与之相对应,现代老年医学的目标也是改善老年人的功能状态及生活质量。

影响老年人健康状态的因素是多方面的:包括躯体疾病、药物、医疗的因素;认知、情绪因素,如痴呆、抑郁等;躯体功能因素,如日常活动能力、社会活动能力等;社会环境因素,如经济状况、家庭支持、居家环境等;此外,老年人在躯体、脏器功能衰退的基础上,往往同时合并有多种疾病,多种因素相互叠加造成了老年人所特有的一些老年综合征/或老年问题(Geriatric Syndrome),如跌倒、认知功能下降、尿失禁、谵妄、营养不良、衰弱等,均会对老年人的健康状态造成影响。因此,针对老年人的健康服务,超出了传统疾病治疗的范畴,需要评估对老年人健康有影响的诸多因素,从而发现各种可以干预的老年问题、了解与预后相关的风险因素。

二、定义及内容

全面的老年医学评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA),又叫做老年综合评估,是一个多维度、多学科的评估,其目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康、以及生活社会环境等方面的内容,以便辅助临床诊断、制定治疗和随访计划、协调安排医疗照护内容、评估长期照护的需求和最佳场所等。重点强调了功能及生活质量,并且常与多学科团队(multidisciplinary team)整合在一起[2]

老年综合评估的内容通常包括上述影响老年人健康的多方面因素(见表1)。

三、目标人群

老年人的个体差异较大,不同健康、功能状态的老年人,其评估的内容及侧重点是不同的。前文所述的“全面”的老年综合评估,更适合衰弱(frailty)、患有多种慢性疾病、服用多种药物、潜在或已经有部分功能丧失、伴有老年综合征的人群,这部分老年人即将或已经有功能的丧失,通过CGA来发现其各方面的问题并予以及时干预,有望维持或改善这部分老年人的功能状态,进一步实现减少住院、减少死亡率等长远目标;对于功能状态很好、尚未出现下降的“健康”老年人,花费时间去评估功能等相关情况则无意义,该部分人群的评估则应侧重于疾病的预防和筛查,其目的是维持现有的功能;而对于处于疾病终末期、功能完全丧失的老年人,其功能已无改善余地,这部分人群其评估侧重点应放在情绪、疼痛等相关症状及家属的照顾负担等方面,其目的是改善症状、减轻照料者的负担、尽量改善其生活质量。

有研究证实,可以通过CGA获益的老年人,其特点为:高龄、同时存在有多个健康问题、需要住院或反复住院、需要别人照料、有特殊的精神心理问题(如抑郁)、新发的跌倒、新发的认知功能下降等。衰弱被认为是失能前的状态,反应了老年人对抗应激能力的下降,已经成为近年来国际研究的热点,衰弱的老人可以通过CGA来发现可能引起衰弱的多方面原因,从而获得有效的干预[3]

四、有效实施

采用标准的评估工具进行评估,简单、快捷,可以方便不同的临床工作者使用,其评估的数据,也利于保存、进行前后对比、进行科研分析等。在使用评估工具时,应注意该工具是否适合本地人群,如是否汉化、是否验证过信度效度等;同时评估者也应进行标准的培训,以减少观察者之间的偏倚。由受过专门培训的固定人员来进行老年综合评估,其效率及准确性往往较高。

单纯评估不能让老年人获益,老年综合评估必须与后续的干预相结合才有意义。合理的步骤是评估、整理信息、制定并实施干预计划、监测效果、调整计划,直至再次评估并顺次循环。国外的经验显示,在不同的场合采用CGA及多学科团队的形式来为老年人提供综合的、连续的健康服务,可以获得较好的效果[45]

五、评估流程与提高效率

考虑到临床工作的效率,多数的CGA并非“全面”的评估,而是以“问题”为导向的评估,这与前文所述的针对不同健康状态的老年患者其评估侧重点不同也是一致的。通过简单快速的筛查来排除问题,发现问题再进一步评估,是兼顾“全面”和“效率”的有效方法。使用病人自填的问卷也可以节省时间并发现一些问题。在实际的临床工作中,通过观察病人的行走情况、交谈、简单询问日常生活等,就可以大致判断出病人的功能、视力、听力等需要何种程度的评估(见表1)。评估并非要一次解决,可采用“滚雪球”的方式,根据门诊、病房的情况,分批、分次完成[2];多学科团队的工作,更适合初步评估后的信息进一步分析整理及制定综合的干预计划,在已有信息的情况下,提高团队的效率。

小结

       CGA是老年医学的关键技术,在实际工作中可根据自身条件、所面向老年人群的需求、以及能否让该人群获益来灵活选择CGA的实施流程与内容。其根本是为了从老年医学的角度来发现问题、解决问题,而非单纯的评估。



附表. 老年综合评估的内容及评估方法

评估内容

初筛

进一步检查和评估

疾病

完整的病史、查体,需注意老年人特有的问题

有针对性的化验和影像学检查,追查以往的病例资料

用药管理

完整用药记录,包括OTC和保健品、中草药a

用药是否有适应证

有无不良反应

有无药物间相互作用

药师评估

营养

是否有体重下降?进食量有无减少? b

测体重、BMI

MNA-SFNRS2002,营养师评估

牙齿、吞咽

牙齿和齿龈,咀嚼功能评估

有无呛咳?b

口腔科会诊

进一步吞咽功能检查

听力

房间内用正常声音说话,如果不戴助听器、不看对方的脸,能听到并听懂吗?b

看病交谈中观察

电测听

耳科会诊,除外耵聍

视力

视力在开车、看电视、阅读或日常生活方面有困难吗?b

看病交谈中观察

视力表检测

眼科会诊

尿失禁

您是否有不能控制排尿而弄湿裤子?b

是否1年内超过5次?对您造成困扰以致于需要治疗吗?

夜尿多少次?b

询问相关诱因、症状等

妇科、泌尿外科会诊

便秘

有无便秘或排便异常?b

询问排便次数和性状,是否费时、费力?

肛诊

慢性疼痛

有无疼痛a

评估疼痛部位、程度、和持续时间及相关伴随症状

睡眠

对自己睡眠是否满意?是否对生活造成影响?b

有无打鼾?b

询问睡眠障碍情况(入睡难,早醒,易醒,次日疲乏感,睡眠时间)

了解相关生活习惯、神经、情绪方面等问题

睡眠监测

认知及情感

有无丢三拉四,记忆下降情况?b

Mini-cog

MMSE

神经科评估

1.      2周是否常常觉得做事没有兴趣或乐趣?b

2.      2周是否常常觉得情绪低落、压抑、没有希望?b

交谈中观察有无情绪低落、焦虑

GDSPHQ-9

SDSSAS

心理科会诊

躯体功能

日常生活能力

ADLKatz Indexb

进一步了解功能缺失的原因

康复医师会诊

IADLLawton Indexb:需注意不同项目评分标准不同;门诊筛查可首先看IADL,异常再筛ADL

跌倒评估

1.      1年内有无跌倒史?b

2.      询问和观察有无步态异常?

肌力、平衡和步态评估:平衡试验、5次起坐、起立行走、功能性伸展

防跌倒宣教

相关骨科、神经系统检查

康复医师会诊

 

社会和环境

和谁一起居住?是否有经济负担?谁做家务?子女是否照顾?a

是否对健康造成影响

是否有改善余地

社会工作者参与

住房和周边环境?有无电梯?居家安全性?a

家访,防跌倒改造

医疗意愿

1.      本次就诊想解决的问题

2.      如果自已不能表达时,是否有指定的代为决策的人?对生命支持治疗的选择倾向a(时间充足时)

生前预嘱可参考选择与尊严网站www.xzyzy.com

 




























































注:征得作者同意修改自:刘晓红、朱鸣雷. 老年医学速查手册[M]. 北京:人民卫生出版社, 2014. 7-8. Liu XH, Zhu ML. Pocket Book for Geriatrics [M]. Beijing: People Medical Publishing House, 2014. 7-8.

a,可由患者自己列出;b,可以问卷的形式由患者自己回答

OTC=On the counter drugs,非处方药;BMI=body mass index,体质指数;MNA-SF=Mini nutrition assessment-short form,微营养评定简表;NRS 2002=Nutritional risk screening 2002,营养风险筛查2002(欧洲肠内外营养协会提出的营养风险筛查工具);Mini Cog=简易认知评分(回忆3个单词+画钟测试);MMSE=Mini mental state examination,简易精神状态检查;GDS=Geriatric depression scale,老年抑郁评分;PHQ-9=Patient health questionnaire-9, 9条目病人健康问卷(用于抑郁评估);SDS=Self-rating depression scale,Zung氏抑郁自评量表;SAS=Self-rating anxiety scale,Zung氏焦虑自评量表;ADL=Activities of daily living,日常生活活动(能力评估量表);IADL=Instrumental activities of daily living,工具性日常生活活动(能力评估量表)