今年我在医院“百人计划”的资助下，有幸受到美国密西西比大学医学中心整形外科张峰教授的邀请，到该院进行了为期三个月的参观和访问，我的参观学习包括临床和实验室两部分，收获颇多。
    密西西比大学医学中心（UMMC，University of Mississippi Medical Center）是密西西比大学的健康科学校区，该医学中心始建于1955年，位于美国密西西比州的杰克逊市。UMMC由5个专科医院、20个以上的临床医学中心组成，是这个州最大的一家大学附属医疗机构，其中创伤中心为全美最大。密西西比大学医学中心下设医学学院、口腔学院、护理学院、卫生相关专业学院和健康科学专业研究生学院。密西西比大学医学中心还是唯一一所美国指定的一级外伤中心医院。
    UMMC的占地面积很大，建筑普遍不高。初到UMMC犹如进入迷宫一般，感觉跟外地人第一次来咱们协和医院差不多，这儿也有天桥把各个建筑连在一起，四通八达。各院区之间还有通勤车，通勤车按照颜色不同分别有固定的路线和停靠站点，俨然和公共汽车差不多。顶楼阳台设有停机坪，时常看到UMMC的三四架直升飞机轮番接送重病人。我住的地方距离55号州际公路很近，刚到时常听到警笛作响，不分昼夜，暗自心惊这里的治安如此之差，后来发现基本都是往UMMC送病人的救护车。
    医院里的服务设施完善，员工都很友善，我刚到时像没头苍蝇一样到处看路标找地方，不断有工作人员过来问我是否需要帮助。像星巴克、麦当劳、赛百味这样的快餐店也开到了医院里，经常看到一群群背着背包的年轻医学生下了课直奔麦当劳，一边填饱肚子，一边热烈的讨论，不禁让我想起了我在协和医大的学生时代。除此以外医院也有食堂，这些地方凭胸卡都可以打八折。“Education﹒Research﹒Healthcare”，这是经常能在这里看到的标语，作为医学院的教学医院，UMMC把教育和科研放在医疗保健的前面，可见其对教育和科研的重视程度。UMMC获得过许多令人瞩目的科研成果，1972年著名的医学家和生理学家Arthur C. Guyton和Thomas G. Coleman在这里第一次用造影的方式描绘出了人类心血管系统的全图。这里有癌症研究所、心血管-肾研究中心、记忆损害和神经退变性痴呆中心等十几家研究机构，涉及心脏病、糖尿病、高血压及癌症的先进治疗等大量课题，还参与美国宇航局的人类生理模拟研究计划。近年来UMMC的研究项目和实验设施发展迅猛，科研经费的投入亦是翻番的增长。
    张峰教授所在的显微外科实验室位于Clinical Science Building（临床科学大楼），也是以James D. Hardy教授的名字命名。除了显微外科的科研课题外还有一些临床课题也在此完成，各实验室之间也有合作。从大楼的名字即可知这里的科研是以临床为核心的，从临床而来，努力提高科研学术水平，积极推动研究成果转化，最终目的还是要服务于医疗保健，改善人类健康，绝不是为了科研而科研。科研作为医学院附属医院的三大任务之一，要为医疗和教学提供支持和保障，所以显微外科实验室也肩负着显微外科临床培训的任务。
    手术室是我等外科医生必去的地方，整形外科和修复重建外科的手术基本都在大手术室全麻下完成。医院的病房主要是以患者的病情轻重分区而不是以科室来分区，他们有Day Time Surgery，这里的患者在24小时内即可离院，有Short Stay Surgery，这里的患者在短期内可出院，也有需要住院时间较长的普通病房和专为外科设置的SICU（Surgery Intensive Care Unit）。美国的外科医生上班很早，整形外科的住院医早上六点多就到了，其他科室可能还要更早点。他们来了以后会自己看病人，了解化验检查和监护的情况，换药并观察皮瓣的血运、引流和伤口的情况，写病历，安排出院……到七点钟主刀的手术医生就到了，然后查房，或者开个小的学术会议，手术基本上在八点以前正式开始。手术室的设置和我们没什么不同，若比较房间和设备的话，我们的新手术室还要更好些。不同的是，这里的手术衣、手术单和一些冲洗用的设备等都是一次性的，消毒多由台下护士完成，专科住院医铺巾。走廊墙上有几个大显示屏，标示着每个手术间的患者姓名、手术名称、手术医师、开始时间和目前状态等，滚动更新，一目了然。我惊讶于美国医生对手术时间的预计，非常精确，体现出严密而高效的组织。
    整形外科的主刀医师只有四位，还有一位专科护士在病房，这五位就是科室临床的固定人员。这里的整形外科专科住院医师培训计划是三年，每年招收两名，需要完成五年的普通外科住院医师培训后方可申请，所以再加上六名fellow，偶尔也有实习生，这些就是临床的全部人员。门诊多靠预约，需要整形外科急诊修复的情况不多，因为急诊专门有创伤外科的医生，可以一期完成清创和伤口处置的工作，这点和我们有所不同。主刀医师的门诊和手术都有自己的计划，大多都是提前很久就预约好的，为了医疗质量和安全，他们不会让自己在疲劳的状态下工作，所以主刀医生很少在下午四点以后还在手术台上。主刀医生保持良好的状态非常重要，这也是值得我们学习和借鉴的。通常他们把比较小的手术放在前面，权当热身了；幼儿和一些年龄大的，基础疾病多的患者也在前面，比较大的手术放在中间，他们需要全程参与；不需要自己上台的清创和肉芽创面植皮的手术放在最后，多由fellow独立完成。去年整形外科全年的手术量是1500台，并不算少。
    手术进入关闭切口的步骤主刀医生就下台了，在旁边的电脑上下医嘱，口述手术记录，有软件会把录音转换成文字记录。我刚到时感觉这里医生很轻松，这么早就下班了，但实际不然。手术后他们还要完成各自负责的工作，比如医学院的教学任务、科研项目、住院医师的培训，或者写文章、准备参与学术会议的发言、到其他公立或私立医疗机构行医等等。美国医生的执业制度是很灵活自由的，UMMC旁边就是VA Medical Center，这是军队医院，医生和患者都比较少，所以两个医院的很多资源，包括急诊、会诊等，都是共享的。我认为只有给医生充分的自由和时间，他们才能根据自己的喜好，专注于医疗或科研，才能出文章和成果，而不是在非常疲惫的临床工作后，再去强迫医生做科研和写文章，人的精力和时间毕竟是有限的。而且对于医生来讲，不从临床工作中总结和提出问题，脱离临床空谈科研也是纸上谈兵，空中楼阁，不可能成功。
    最后说到教育，UMMC将其作为医学院附属医院最重要的任务，而且处处彰显出医院对医学教育的重视。美国有非常完善而且严格的医师准入制度和住院医师的培训考核制度，它保证了从这个体系考核通过的医生都能保持比较一致的高水平。以整形外科为例，UMMC整形外科专科住院医师的培训计划是三年，每年招收两人。招聘要求除了必备的美国职业医师执照考试（USMLE）step1.2以外，还要完成5年的普通外科住院医师培训。如果先前参加过泌尿外科、神经外科，骨科或者耳鼻喉科的培训，即使没有完成，也会优先考虑录用。此外还需有数封推荐信，当然还要拿到密西西比州的行医执照，如此才有资格参加面试。通过招聘后将开始在UMMC整形外科工作并接受培训，对于住院医师参与的手术数量和种类都有明确的规定，住院医师每年都要参加考试、至少参加一次全国性学术会议、阅读推荐的专业书籍并通过美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME，Accreditation Council for Graduate Medical education）机构的考核。考核不仅对象不仅是住院医师，还包括执行培训计划的医院和科室、带教医生，ACGME机构对每年的通过率和未通过的原因都有详细的调查和反馈，并有奖惩措施。因此，这种培养模式下，学生积极努力，老师认真责任。北京市开始实施规范的住院医师培训已有几年了，依然有不尽人意之处，尚在摸索，若要达到像美国那样全国性的统一的住院医师培训和考核体系还有很远的路要走。我们协和从很早就有自己的一套住院医师培训制度，相比之下，亦有需要完善之处，希望今后能将此传统继续发扬光大。