拓展药学服务新内涵主题华北赛区十大价值案例——

药剂科张波常务副主任作主题演讲

用药安全，全流程风险管理

由于疾病的复杂性和未知性，医疗服务具有风险高、专业细和强度大的特点。安全和质量是全球医疗服务面临的挑战。通常认为，航空业是高风险行业。那么航空业和医疗业，到底谁的风险更高呢？1903年，莱特兄弟发明了飞机。一百年多过去了，2014年航空业的事故发生率低至830万分之一。在医疗业，2005年英国约3.4万人因人为医疗事故死亡；2013年美国死于可预防伤害患者人数高达40万。排在前六位的危险因素是误诊、用药、手术、输血、跌倒和褥疮。

用药安全是医疗安全的重要组成部分。根据意外事故的“瑞士奶酪模型”，药品的全流程风险管理包括医生处方、电脑录入、药师审核、患者危险因素、药物遗传学、药物使用、患者教育和用药监测等八大环节。如果每个环节像奶酪切面一样存在诸多漏洞，发生用药安全风险会大大增加。例如，全年我院门诊处方量260万张，口服单剂量包装120万袋，经药师发出的药品高达2000万盒/支。因此，药师是安全用药和合理用药的主力军，应进一步发挥药师在处方审核中的作用，确保用药安全。

对标国际，建立专业临床药师队伍

改善医疗服务，增加医患获得感，需要建立专业的临床药师队伍。我院在推动临床药学发展，培养临床药师队伍方面，始终走在全国的前列。1984年承办了原卫生部“第一届全国临床药学学习班”。1991年被原卫生部确定为16家临床药学试点单位之一。2006年成为国家临床药师培训基地，目前拥有抗感染、心血管、肠外肠内营养、内分泌、抗凝和通科6个专科，已为全国23个省、直辖市培养临床药师90名。我院还是国内首家美国药学博士（PharmD）实习基地，目前完成31名来自美国Samford大学、St.Louis大学药学院和Drake大学的药学博士实习带教工作。

近年来，我院对标国际临床药师培养理念，建立了以自主学习和解决实际问题能力为导向的培养体系，创新采用临床药师公开选拔机制、绩效考核机制和动态排班机制等培养办法，建立了一支专业水平高的临床药师队伍，目前拥有17名国家卫生健康委认证临床药师，其中6人具有临床药师带教资格，4人具有美国PharmD带教资格，3人获得中华医学会优秀临床药师称号，1人是北京协和医学院优秀教师。

全程化药学服务，医患更多获得感

临床药师全面参与患者的药物治疗过程，例如临床查房、医嘱审核、药物重整、药学会诊、医-药联合门诊、用药咨询门诊、患者合理用药大讲堂以及出院患者用药教育等，为医生、护士和患者提供全程化的药学服务。临床药师在慢病管理MDT团队中发挥举足轻重的作用。在老年特需综合门诊，药师可提供药学问诊、用药史评估、用药建议和用药教育等专业服务。在房颤和心律失常门诊，通过临床药师的参与，华法林的抗凝效果显著提升：国际标准化比值（INR）在治疗范围内的时间（TTR）提高了12.9%；INR达稳时间缩短了一倍；患者抗凝认知评分由6.5%提高到16.7%，用药依从性显著提高。

为辐射和推广临床药师的作用，我院开创微信公众号、深入社区进行用药科普教育，临床药师登上了CCTV《健康之路》栏目。自2015年，我院药剂科连续四年参加中组部“组团式”援藏，极大地推动了西藏地区药学人才培养和学科发展。此外，开展一系列基层药师培训项目，千余临床药师获益。

围绕医疗质量，持续改进

临床药师推动了我院医疗质量的提升。细菌耐药性是全球面临的共同问题，特别是碳青霉烯类耐药株的出现，给全球公共卫生带来巨大挑战。我院借鉴美国、新加坡等的先进经验，于2015年12月在国内率先启动抗菌药物管理项目（ASP）。组建包括医务处、院感办、感染内科、药剂科、检验科、信息管理处等多个科处室十几位专家共同参与的ASP多学科团队，对住院患者碳青霉烯类和氟喹诺酮类等药物的使用情况进行实时监测、评估、反馈及调整等动态干预。临床药师是ASP多学科团队中的技术骨干，每日对使用特定品种抗菌药物的住院病历实时审核，对抗菌药物品种、剂量、给药途径及给药疗程作出初步判断，提交给感染内科医师，共同商讨合理给药方案，并做好随访工作。

ASP项目开展3年来，共点评住院患者用药5753例，向临床反馈用药建议1130例，反馈率达19.6%，临床对建议的采纳率达63.4%。在保持低围手术感染率的情况下，降低了碳青霉烯类药物使用量，碳青霉烯类耐药肠杆菌分离率从2015年的22%下降至2017年的8%。为遏制超级耐药菌、提高抗感染治疗效果、提高用药合理性，减轻病人经济负担贡献了“协和经验”。该项目获得了2017年我院医疗成果三等奖，被国家卫生健康委邀请进行工作交流汇报，《健康报》头版和CCTV《新闻直播间》作了专题报道。2017-2018年，我院连续举办了两届“抗菌药物管理项目”国家级继续教育培训班。

医疗质量是医疗管理的核心，医疗安全是医疗工作的底线。药师是用药安全和合理用药的主力军，临床药师是这支队伍中的特种兵。药师和临床药师有分工、更有协作，共同承担处方审核，患者用药交代，处方点评，药学会诊，药品调剂，药物方案制定，药物不良反应、药物相互作用和抗菌药物管理等药学服务。在保障药品供应的基础上，致力于从以“药品为中心”向“加强药学专业技术服务，参与临床用药为中心”的药学服务转型。