目前情况：时有心慌、胸闷，食欲较前好转，偶有恶心、呕吐，诉睡眠较差，尿量每天3000ml左右。肾功： Cr 175umol/L；Ca 2.80mmol/L
讨 论
袁群生医师(肾内科)总结病例特点，目前诊断有两个问题：
1急性肾功能衰竭的原因2.
高钙血症的原因。肾功能衰竭原因分析：入院时第一印象考虑造影剂肾病。支持点：1.时间相关性十分密切，根据病史，患者造影剂之前肾功能是正常的，
造影剂后一个小时即出现肾功能损害，监测肾功能逐渐恶化。2.有肾间质损害表现出的小管浓缩功能障碍，临床表现为多尿，尿B2微球蛋白升高，尿渗透压减低等。3.肾脏病理符合造影剂肾损害。
但是此患者造影剂肾病临床表现有其不典型的方面，不能完全解释病情全貌。根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)对比剂指南，CIN(造影剂肾病)指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重（SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.
5mg/dL）；一般在用造影剂后24～48小时发生，5～7 天后SCr达到高峰，7～10天内可恢复正常。其发生率在普通人群中不足1%
；但在进行CT检查的肾功能损害患者中发生率可高达21%；在肾功能不全行PCI治疗的患者中发生率约11%
～37%；既有肾功能不全又有糖尿病的患者发生率高达50%；住院患者造影剂肾病是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因。CIN确切的发病机制目前尚不清楚，可能机制有造影剂的直接细胞毒性效应，造影剂造成的肾髓质缺血及肾小管梗阻。CIN的危险因素包括：
肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、离子型、高渗性或大剂量造影剂、脱水、高龄(＞70岁)、某些药物（血管紧张素转化酶抑制剂、非类固醇抗炎药、肾毒性药物等）。造影后48-72小时内SCr的显著升高为CIN的典型表现；对造影72hr以后出现的SCr升高，应考虑造影剂以外其它病因的可能；SCr的峰值一般在造影后第4-5天，第7-10天可恢复到原有水平；多数患者表现为非少尿型肾衰。CIN的防治包括造影前检查肾功能，防止脱水，充分水化（0.45%NaCl，
于造影前、后以1
.0～1.5ml/(kg·hr)滴速持续静滴12hr，保持尿量达75～125ml/hr）；造影前停用非甾体药物，造影当天停用血管紧张素转换酶抑制剂药物；尽量减少造影剂的剂量，延长两次造影之间的间隔，如>2周；使用非离子型、等渗或低渗造影剂等，严重者可透析。结合此患者，除可能因纳差导致脱水不能排除外，其他风险因素存在的可能性小；SCr的达峰和恢复时间不符合CIN的表现；故肾功能异常不好用CIN解释，造影剂可能仅起加重肾损害的作用。那么还有什么因素导致肾功能损害呢？患者另外突出的临床表现为高钙血症，尿Ca明显升高，有肾小管浓缩功能障碍的表现，肾脏病理肾小管内见钙盐沉积，综合以上，高钙性肾病的可能性大。
所以考虑患者肾功能损害的原因可以明确，主要有两个方面：造影剂肾病及高钙性肾病。那么高钙血症的原因是什么呢？
高钙常见的原因有：原发性甲状旁腺功能亢进症( PHPT)，肿瘤相关性高钙血症，维生素D
中毒，三发性甲状旁腺功能亢进，其他：用药、内分泌疾病、遗传性疾病；其中，前两者占高钙血症的90%以上。我们已经针对高钙血症行诸多检查，尚未找到高钙血症的病因。患者近日血钙又有上升趋势，此次查房目的提请其他各科老师协助诊疗高钙血症的原因，是否还有其他检查需要完善，治疗上应该如何进一步处理。
王怡宁医师(放射科)总结患者影像学资料：胸腰椎骨质增生、骨质疏松；左肺下叶背段索条影，双肺胸膜增厚；甲状腺右叶局部低密度影，CT定性甲状腺比较困难，建议其他临床检查；肝右叶低密度影，囊肿？建议增强CT；前列腺钙化灶；盆腔多发静脉石形成。总结：影像学方面无特殊阳性提示，需要结合临床及其他实验室检查为患者做定性诊断。
苏颖医师(肾内科)介绍肾脏病理：低倍镜下可见肾皮质、髓质均有明显的间质－小管萎缩和纤维化， 慢性化改变占全部肾组织的40%-50%。高倍镜下： 在肾皮质部分，肾小球基本正常。肾小管明显扩张，小管上皮细胞明显变薄，部分细胞脱落， 肾小管上皮细胞可见明显的空泡样变性，这些改变表明肾小管受损。第二个表现： 在HE染色切片中，可以看到间质小管中有多处灶状蓝色嗜碱性物质沉积，为颗粒状及团块状， 主要在肾小管腔内，部分累及至小管外，其中混杂有受损脱落的肾小管上皮细胞，部分沉积物甚至形成管型，此处肾小管管腔明显扩张，上皮细胞变薄，周围间质可见大量炎症细胞浸润，包括淋巴细胞和浆细胞。 肾髓质亦可见上述物质沉积，部分呈大团块状。肾脏小血管可见玻璃样变，部分小血管壁可见空泡样变性。 总结本例患者病理特点： 1. 肾小管损伤明显，包括急性，亚急性改变及慢性化改变，其中慢性化改变占全片40%-50%。2.肾小管管腔内及腔外可见蓝色沉积物。我们的问题是：患者的肾功能损害是急性还是慢性? 从肾脏病理角度分析肾功能损害原因：造影剂肾病主要以肾小管损害为主，上述的病理表现符合造影剂肾损害改变，但是此患者又有不符合之处：1.临床表现：在肾功能正常的人群，造影剂肾病的发生率很低，约2-3%左右，而且肾功能损害程度往往不重，多于7-10天左右恢复。但此患者不仅发生肾功能损害，并且程度较重，从造影到现在已经数十天，肾功能仍未恢复。2。病理改变：从发生急性肾衰至肾活检间隔时间为43天，但肾间质慢性化改变比较明显，仅用造影剂肾损害不能完全解释，所以，需要考虑患者的肾损害是否还有其他原因。鉴于此患者肾间质小管中可见较多HE染色呈蓝色的物质沉积，我们猜想这些物质是否与肾损害有关？因为很多结晶如草酸盐、尿酸盐等沉积都可以引起慢性肾间质小管损害。此患者病理中所见的物质HE染色为蓝色，颗粒样或团块状，形态上与钙盐十分相似，只是体积较大，分布较广泛。 那么，患者的慢性肾损害是否与此结晶有关？此沉积物又是什么？造影剂能形成结晶吗？或者造影剂能否与钙盐结合形成不溶解的沉淀物？此患者所用的造影剂为低渗非离子型，根据其化学结构及理化性质，造影剂自身沉积、或与钙发生化学反应形成结晶的可能性都不大。由于患者血钙及尿钙浓度均明显升高，根据结晶的形态，考虑肾间质小管中的沉积物很可能为钙盐，只是分布广，数量多，体积大。钙盐沉积在肾脏后，可以损害肾小管上皮细胞线粒体，导致上皮细胞变性、坏死及脱落，还可以在胞浆内形成钙化，不断增大，突破至管腔，形成管型；如破入间质，则引起局部慢性炎症反应。高钙血症引起肾损害的机制，除钙盐沉积造成梗阻、慢性间质小管损害之外，还可以导致肾脏血管收缩，引起肾缺血，此时的肾脏对其他能够引起肾缺血的因素会更加敏感。造影剂引起肾损害的机制之一是使肾内小血管收缩，肾缺血。对于本例患者，考虑原本已有高钙血症的造成的肾损害，造影剂的使用加重了肾内小血管收缩，导致缺血缺氧，最终发生急性肾功能衰竭。另外，患者急性肾衰发生在造影术后，需要除外胆固醇结晶栓塞症，但现有检查未发现动脉粥样斑块形成，在肾活检标本中也未发现胆固醇结晶栓子。综上，我认为该患者的肾损害为慢性基础上急性加重，高钙血症造成了一定程度的慢性肾损害，在此基础上使用造影剂导致了急性肾衰。
孔令燕医师(放射科)我院目前常用的造影剂有两种： 1.离子型造影剂，一般为高渗型，如泛影葡胺。2.非离子型造影剂：低渗型如碘海淳(欧乃派克)、碘普罗胺(优维显)、碘帕醇( 典比乐)，等渗型如碘克沙醇(威视派克)。 我院离子型造影剂常用于非血管造影及腹盆部CT平扫时作为消化道内的阳性对比剂。非离子型造影剂低浓度主要用于普通增强CT，IVP，椎管造影，子宫输卵管造影等；高浓度主要用于CTA，DSA等。造影剂常见的不良反应有：过敏反应，CIN，血管迷走神经性反应，心绞痛，肺水肿，全身热感、疼痛感或其它不适感觉。血管内注射造影剂的绝对禁忌包括未经控制的甲状腺功能亢进和有含碘造影剂过敏史。关于CIN的定义，危险因素，处理及防治袁大夫已详细介绍，不再赘述。
朱朝辉医师(PET中心)此患者因高钙血症，为除外恶性肿瘤行PET/CT检查。我们发现了以下一些问题，但是都不足以说明患者有肿瘤存在。简单介绍一下PET结果：首先，右第3前肋与软骨交界处可见代谢略增高灶。此种表现常见于老年人或骨质疏松后的局部损伤，结合此患者的骨质疏松病情，不除外为局部隐性外伤后继发修复反应。其次，双肺门及纵隔内可见代谢略增高结节，根据其分布和摄取程度考虑为慢性炎性淋巴结。此外，胃周可见片状代谢增高影，CT局部无明确病灶，考虑棕色脂肪摄取可能。但是，棕色脂肪摄取常见于寒冷刺激或应激状态，此住院患者出现这类情况的可能性不大。还发现前列腺大，表面可见钙化灶。除以上所述，颈、胸、腹、盆腔其余部位未见明确糖代谢异常病灶。至于上术病变区域或其他部位是否会存在神经内分泌肿瘤或其他偏良性的肿瘤，建议进一步行奥曲肽显像。奥曲肽显像对于检测生长抑素受体高表达的肿瘤，特别是神经内分泌肿瘤具有优势，对于肿瘤的检测与PET具有互补价值。
程月娟医师(肿瘤化疗科)文献报道20-30%的肿瘤患者都可以发生高钙血症，但我院肿瘤科自成立以来高钙血症并没有如此高的发生率，而且多数都是骨转移的病人出现高钙血症。 文献中出现高钙血症的肿瘤患者大多数病情都较重，临床症状比较明显，这与此例患者不符，此患者主要为消化道症状， 但大便潜血多次复查为阴性，而且PET-CT为阴性，而且血钙下降以后消化道症状明显好转，考虑消化道恶性肿瘤可能性不大。目前只有头颅相关检查没有完善，但患者查体及临床症状等均不提示头颅相关肿瘤证据。所以目前无明确恶性肿瘤证据。 完善奥曲泰现象检查后明确是否有胃周的微小肿瘤。若仍为阴性，可门诊随访。肿瘤相关的高钙血症治疗方面无特殊，水化、二磷酸盐降钙、密钙息、针对原发病治疗。
李梅医师(内分泌科)本例患者高钙血症诊断明确，目前原因尚不清楚，根据PTH水平可将高钙血症分为两类：PTH浓度升高：主要见于甲状旁腺功能亢进症；PTH浓度降低：最常见恶性肿瘤，其他内分泌疾病如甲亢、肾上腺皮质功能低减等，药物中毒如VitA、VitD中毒、重金属中毒、还有长期制动，还有结节病等。此患者多次查血PTH水平减低，同时甲状旁腺超声未见甲状旁腺病变，患者也无明显甲状腺旁腺功能亢进的骨骼表现，骨骼X线表现也无典型甲旁亢的征象，故甲旁亢证据不足。
患者PTH降低，首先应考虑肿瘤的可能，但目前多方检查无肿瘤相关证据，可继续随诊。其他内分泌疾病如甲亢可以引起高钙血症，
但此患者很特殊，血钙高时查甲功正常，昨日刚刚出现甲状腺功能亢进和相关临床症状，所以目前单用甲亢不能解释高钙的全貌，目前的甲亢状态可能与使用含碘造影剂相关：根据一项200例应用碘造影剂的患者文献报导，10%的应用造影剂的患者可出现甲功异常，其中5%引起甲低，5%引起甲亢，此患者不除外甲亢为含碘造影剂所致的可能性。其他引起高钙血症的原因，如食物药物中毒，此患者有服用保健药物史，成份不详，需等待血25-OH-D3的结果，以进一步排除维生素D中毒的可能。综上所述，应继续随访，排除恶性肿瘤；等待血25-OH-D3的结果，排除维生素D中毒；甲亢可先用药物控制，等甲亢控制以后再观察血钙水平是否会下降。高钙血症的治疗原测：①大量补液：稀释血钙浓度，以补充生理盐水为主，可以促进尿钙的排泄。②大量利尿剂：注意避免应用噻嗪类，其可促进肾小管对钙的重吸收，会加重高钙血症，应选用袢利尿剂（速尿）。③降钙素：有效抑制破骨细胞活性，减少骨钙的释放，用量50-100U/次，每天3-6次，价格高，使用时间长可能会出现降钙素受体的降调节，引起降钙素逸脱，疗效减弱。④双膦酸盐类：治疗高钙血症时一般静脉应用，口服药物吸收率低，有肾功能损害时建议用唑来膦酸钠，轻、中度肾功能损害（SCr<4.0mg/dl或者450umol/l）患者不需调整剂量。此外积极寻找原发病是根本问题，目前原发病尚不明确，需监测血钙、血磷水平，必要时重复使用静脉双膦酸盐，控制高钙血症、防止肾损害。
本例患者肾损害与高钙血症的关系：甲旁亢患者可出现高钙血症，但一般肾功能为轻度损害，高钙引起肾损害的原因：①高钙时有明显脱水，肾前性肾功能不全。②高钙在肾脏沉积引起肾损害。常常为轻度肾功能损害，随着高钙的纠正，肾功能可以恢复，此患者现在肾功能未完全恢复，考虑双重因素：既有高钙基础，加上造影剂应用，导致肾损害严重，恢复较慢。
杨明医师(心内科)：ST段抬高心电图诠释。2009-1-7患者心电图：ST段明显抬高，但不是心肌缺血的表现，QT间期明显缩短，J点明显抬高。高钙血症心电图特点：QT间期缩短，J点抬高，极高的高钙血症可以表现QT间期延长，可出现心跳骤停。临床上出现ST段抬高时要加以鉴别。ST段抬高可见于急性心包炎，早期复极综合征，左束支传导阻滞，左室肥厚，左室室壁瘤，Brugada 综合征，肺栓塞，电转复，低体温，中枢系统疾病，高钾血症，高钙血症等。
李雪梅医师(肾内科)：向PET-CT中心朱朝晖副教授、内分泌科李梅副教授提问：①肿瘤方面建议还需做什么检查。②10年前认为PET没有假阳性，以后意识到有假阳性，目前假阳性、假阴性是什么情况。③患者近几日出现甲亢症状，甲功指标异常，B超提示甲状腺囊实性结节，PET-CT是否有提示，甲状腺肿瘤是否能排除。
朱朝辉医师(PET中心)关于棕色脂肪：近几年有报道，常见于新生儿动员棕色脂肪产生能量，同时可以蓄积能量，在PET显示摄取明显比其他组织高，普通脂肪摄取很少。分布特点：肩颈部，脊柱两旁，比较少见于纵膈，肾周。此患者单单胃周出现棕色脂肪，极少见，考虑是否存在其他原因如局部损伤引起脂肪代谢改变。PET存在的问题：90%使用FDG显像，缺少有肿瘤特异的显像剂，标记生长抑素显像，只是平面显像，无断层显像，对微小肿瘤显示不足。关于甲状腺肿瘤：FDG对甲状腺标记不推荐，很多甲状腺癌发现不了，很多甲状腺摄取不是肿瘤引起的。现在知道FDG有价值的疾病，如乳头状癌等。
李梅医师(内分泌科)甲状腺癌与高钙血症的关系：临床上甲状腺结节和占位是比较常见的疾病，应鉴别良恶性，通常良性较恶性多。恶性的特点：男性的单个甲状腺结节、实性、质地硬、生长较快，伴有淋巴结肿大，肿瘤标志物降钙素或CEA明显升高，B超示结节血供较丰富，伴有沙粒样点状钙化、核素显像提示冷结节，有过颈部照射史，应谨惕恶性的可能。可以做进一步检查：甲状腺肿瘤肿瘤标志物：Tg(甲状腺球蛋白) 、甲状腺髓样癌的标记物(CEA、降钙素)；甲状腺核素显像，此患者近期使用过大量含碘造影剂，暂不能做；必要时B超引导下甲状腺穿刺做病理。鉴于患者目前有明显甲亢症状，肿瘤标志物可以先查，同时可以药物治疗甲亢，今后必要时考虑B超引导下甲状腺穿刺，做甲状腺显像，以判断甲状腺结节的良恶性。临床上约10%甲状腺结节为恶性，引起严重高钙血症的少见。总之，此患者可以再用一次择泰，抑制骨钙的动员，它的作用持续2-3周，血钙下降后可到门诊随诊，监测血钙、尿钙、甲状旁腺激素，长期随访肿瘤情况。等25-OH-D3的结果，如果存在维生素D中毒，也建议用双膦酸盐治疗。