胰腺——位于上腹部，紧邻胃和脊柱，深居腹膜后，周围重要血管丛生、遍布消化系统要塞，兼有内分泌和外分泌功能，是掌管消化与代谢功能的器官。由于独特的位置和复杂的生理功能，使得胰腺肿瘤难以早期发现。胰腺癌以起病隐匿且进展凶猛、预后极差、死亡率极高为特点，被称为“癌中之王”。那么，在胰腺悄无声息地生长的肿瘤都是恶性的吗？依靠什么手段来明确诊断？今天，请听北京协和医院病理科“显微镜君”为您答疑解惑。

1 胰腺病理标本类型多种多样

病理学诊断是肿瘤诊断的“金标准”。临床医生会多途径来获取不同类型的病理标本，通过病理检查来判断胰腺肿瘤良恶性、分辨肿瘤的具体类型、判断肿瘤的累及范围等，最终让患者得到精准治疗。

根据获取肿瘤标本的不同方式，可分为细胞学标本、穿刺活检标本及多脏器切除标本等：

1、细胞学标本：一般为脱落细胞学检查，通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、体腔积液检查等方法获得细胞，进行病理诊断。诊断类型包括无法诊断、未见恶性肿瘤细胞、非典型细胞、肿瘤(良性或其他)、找到可疑恶性肿瘤细胞、找到恶性肿瘤细胞六类。

2、穿刺活检标本：一般为在影像学手段引导下的经皮细针穿刺活检组织。病理诊断多数情况下可以明确病变性质和类型、组织学类型、肿瘤分化和进行下一步的免疫组化标记物检测、基因检测等。

3、手术切除标本：依据肿物位置及范围，分为胰腺、十二指肠及部分胃切除标本和胰体尾切除标本。病理诊断报告能为临床及患者提供肿瘤组织学类型、病理分级、病灶大小、肿瘤侵犯范围、有无神经/脉管侵犯和切缘，以及淋巴结情况，同样可以进行免疫组化及基因检测等。

2 胰腺癌手术切除标本病理报告要点解析

1、胰腺癌组织学类型：

重点①：常见组织学类型为胰腺导管腺癌及其特殊亚型（约占90%），其次为腺泡细胞癌（比例＜2%）；其它罕见类型胰腺恶性肿瘤包括实性假乳头瘤、胰腺神经内分泌癌等。胰母细胞瘤是较为罕见的胰腺恶性肿瘤，主要发生在儿童中。不同类型胰腺癌的生物学行为、预后和治疗策略方面均有不同。

重点②：胰腺导管腺癌的前驱病变对肿瘤的预后具有重要提示意义，当胰腺导管腺癌背景中存在导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、导管内嗜酸细胞性乳头状肿瘤（IOPN）、导管内管状乳头状肿瘤（ITPN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）这些前驱病变，并且胰腺导管腺癌由这些前驱病变进展而来时，这些患者的5年生存率要明显优于不伴有前驱病变的胰腺导管腺癌，且临床也更易早期诊断。

重点③：组织学分化程度上分为高分化、中分化及低分化，分化程度对于胰腺导管腺癌具有很好的预后评判意义，高分化胰腺导管腺癌比中分化及低分化者预后好。

2、是否存在淋巴管或血管侵犯、神经侵犯：这些高危病理因素均对不良预后具有评判价值。胰腺癌显微镜下易见神经侵犯，通过进行特殊染色（弹力纤维染色）和免疫组化（CD31、CD34和D2-40等）标记血管、淋巴管，有助于协助甄别脉管瘤栓情况。

3、手术切除标本切缘情况：根据不同的手术方式，可包括以下切缘：消化道远近端、胰腺、肠系膜上动脉、胆管/肝管及环周表面的切缘。临床与病理医生通过系线或涂墨标记切缘进行沟通。准确评估切缘状态对预后判断至关重要，分为R0切除（切缘1mm内无肿瘤细胞）、R1切除（切缘1mm内有肿瘤细胞）、R2切除（切缘肉眼即见肿瘤）。

4、胰腺癌TNM病理分期*：肿瘤大小（Tumor，T）、淋巴结状况(Node, N)、远处转移（Metastasis，M）

3 胰腺癌病理报告中的免疫组化标志物解析

胰腺癌病理报告中的免疫组化标志物主要包括诊断分型标记物（区分不同癌种及亚型）、预后评估标记物（提示预后、肿瘤增殖活性、是否有转移风险及基因情况等）、治疗指导相关标记物（是否适用于靶向治疗、免疫治疗等，例如HER-2、MMR、PD-L1等）。

4 胰腺肿瘤的基因检测

鉴于胰腺肿瘤标本不易获得，要结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，需要由正规医院多学科MDT讨论后慎重做出临床初步诊断，病理科医师要充分参考临床医师的诊断意见后予以明确的病理诊断。

文字/师晓华  刘航齐  刘笑玎  陈龙云

绘图/刘航齐

审核/师晓华  梁智勇

编辑/洪成伟