作者（左一）和麻省总医院神经病理专业组人员合影（左二为Matthew P. Frosch教授）
作者在哈佛大学医学院
2018年1月至2月，我受中华医学会神经病学分会资助，前往美国麻省总医院病理科神经病理专业组进行短期访问学习。短短2个月的学习，使我无论在临床专业知识和技术方面，还是科研学术和视野方面，都收获颇丰。
全美历史最悠久的专科
麻省总医院是美国历史最悠久的大型综合性医院之一，是举世闻名的医学殿堂。病理科建科于1896年，是全美历史最悠久的专科之一，也是全世界最早进行亚专业划分并独立工作的病理科之一。现任主任David N. Louis教授是著名的神经系统肿瘤病理和分子病理学家，也是2016最新版WHO神经系统肿瘤病理分类的主要执笔者之一。神经病理专业组隶属于病理科，是一个由3名教授、2名主治医师、3~4名住院医师及Fellow组成的专科团队，独立工作，完成神经外科手术标本冰冻和石蜡病理诊断（中枢神经系统肿瘤、垂体瘤、活检）、周围神经和肌肉活检病理、尸检病理诊断（老年变性病、常规尸检和胎儿/儿童尸检）及大量的外院神经病理会诊。现任神经病理专业主任Matthew P. Frosch教授是著名的神经病理学家、哈佛大学医学院病理学系教授，在神经肿瘤、感染及神经变性病尸检病理方面经验丰富，是美国神经病理医师学会候任主席。
严谨、密切结合临床的病理诊断
和所有病理科的工作模式一样，麻省总医院病理科的住院医师负责手术标本的取材、尸检取脑和取材、完成初步诊断报告。每天都有教授或主治医师轮流排班签发报告。在多头显微镜下，上级医生和下级医生对每一个病例进行仔细的阅读和讨论。同时，打开一旁的信息系统，就可以完整地看到患者的诊治过程、临床病史、影像学资料、经治临床医生及其联系方式，病理医生可以随时和临床医生取得联系以进一步了解病情，发现一些特殊情况时也会立即联系临床医生，提醒临床调整治疗和随访对策。尸检取材有精确到病种的标准操作程序（SOP），同时主治医师会对经验相对较少的低年资住院医师把关，确保每一个病例的处理都严格按照规程，避免遗漏。尤其是神经变性病，如阿尔兹海默病、运动障碍疾病、亨廷顿病、克雅氏病等都有相应的取材脑区，肌萎缩侧索硬化症的患者运动皮层一定要细致到头面部运动区、上肢运动区和下肢运动区。除此之外，每周一早上，全专业组会进行一次疑难和重点病例讨论，对上一周的不典型病例、高级别胶质瘤病例及特殊的尸检病理进行重新读片，确保报告的严谨和准确。
分科细致的多学科讨论（MDT）是临床与病理密切结合的典范，给我留下了深刻印象。每周一次的神经肿瘤讨论会、神经内科临床病理尸检讨论会，每月一次的小儿神经病理讨论会、小儿神经肿瘤讨论会上，都充满了临床思维和病理思维的碰撞。神经外科、肿瘤科、放疗科等多学科合作讨论每例患者的治疗方案选择，对患者来说是得到最佳治疗方式的良机，对临床和病理科医生来说，是学习和经验积累的宝贵机会。
多维度、丰富的培训和教学体系
在麻省总医院，教学是贯穿在临床工作中的。住院医师在写报告时可以随时请教上级医生，签发报告既是例行的临床工作，也是最好的教学实践，上级医生会随时用箭头标出有意义的组织学改变，同时介绍其诊断意义甚至相关概念的历史演变过程。尸检取材时，上级医生会对低年资医生手把手指导，指出每个解剖部位，讲解哪些疾病容易累及该解剖部位等。此外，科室里有按照疾病分类整理的教学片，如肿瘤、感染、血管性疾病、变性病、儿童发育障碍疾病及正常胎儿脑等，是学习和进行基础积累的重要材料。
我初到第一天，科室秘书就发给我一份每周的工作和学习日程，其中包括上述签发报告和各个MDT讨论会的具体时间和地点，还有神经内科和神经外科每周一次的临床大查房，大查房会进行临床病例的讨论，也会邀请国内著名的相关领域同行作报告。病理科还有针对住院医师及Fellow的培训和教学活动，包括分子病理学习分享会、尸检病理讨论会和总住院医师巡诊，均为每周一次；此外还不定期利用中午时间进行讲座，邀请外院专家前来教学和分享经验，授课内容如线粒体疾病的病理诊断专题，甚至还有法医学相关的病理专题等。尸检病理讨论会通常选取比较罕见或典型的尸检病例，先回顾临床和影像学资料，最终观看典型的组织学改变，这对低年资病理医生的培训有很大帮助。一例有结节病病史的患者在激素治疗过程中出现了全身多发病灶，最终尸检发现为全身播散性结核感染，镜下大量典型的结核菌给我留下了深刻的印象。
特别值得一提的是神经病理专业组每周一次的学术活动Mystery Case，尽管是在周三下班后举行，会导致大家晚两个小时回家，但这却是我和所有住院医师最为期待的项目。该项目由Elizabeth Tessa Hedley-White教授建立并负责，她是国际知名的神经病理学家，在疑难罕见病理、特殊感染、神经变性病方面颇有建树，是美国神经病理医师学会顾问和哈佛大学医学院教授，也曾是《新英格兰医学杂志》病理相关文章的主要审稿和供稿专家。每次的Mystery Case会提供一例科里的经典尸检病例，多为疑难和罕见病例，部分甚至已在《新英格兰医学杂志》发表过，先由我们读片、下诊断并陈述诊断理由，然后在Hedley-White教授指导下阅片、揭晓答案并阅读相关文献，指出误诊的原因。尽管学习时间短暂，但PS1阳性的早发型阿尔茨海默病、Alexander病、神经结节病、Rocky-Mountain立克次氏体脑炎等经典病例都给我留下了极为深刻的印象。大家之所以喜欢Mystery Case项目，除了可以学习到有趣的病例外，还有一个重要的原因——为满头银发的老教授在下班时间依然坚守在教学一线的精神所感染。
临床病理讨论会：神经专科医生成长的沃土
每周五早上7点半，神经病理专业组所在的大楼Warren Building大会议室里就早已坐满了人，神经内科、神经病理和神经影像的各级医生，从教授到医学生都投入到临床尸检病理讨论会中。讨论会由Frosch教授主持，神经病理医生在会议前一周取一定的脑组织明确诊断，然后通常由医学生和轮转的神经内科住院医师准备临床病史，讨论会当天汇报病史后，神经内科医生按照年资高低分别进行定位、定性诊断和鉴别诊断，之后由神经影像医生分析影像学表现和可能诊断。临床讨论结束后，大家齐聚到解剖室，Frosch教授亲自对患者的大体脑标本进行切脑操作，查看大体病变部位，同时详细讲解相关的解剖结构和传导束走行，遇到变性病的病例，通常会准备一个相对正常的脑对位比对，让人很直观地看到哪些解剖结构出现了萎缩。整个过程中大家可以随时提问，Frosch教授都会耐心解答。大体检查结束后，Frosch教授会讲解具有诊断意义的组织学改变，公布患者的最终病理诊断。最后，临床医生和影像学医生对照临床和病理表现，对仍存在疑惑的地方作进一步讨论。每一个病例都会抽丝剥茧，讨论得十分透彻，各个专业和各级医生都会从中吸取经验、学习到新的知识，医学生对神经解剖学的理解也更为深刻透彻。
通过一例胶质母细胞瘤的讨论，临床和影像医生能认识到影像所见反映的只是病灶的部分，从大体标本可以很清楚地看出肿瘤发生、发展并侵及各解剖部位出现相应临床症状和体征的过程；一例失语症患者通过症状和影像学改变均考虑语义型痴呆，病理见到了典型的新皮层大量淀粉样斑和神经元纤维缠结，诊断为阿尔兹海默病。神经变性疾病尽管临床表型及沉积的病理性蛋白存在一定的特征性，但临床病理异质性极大，对于神经变性疾病医生而言，尸检病理对更清楚地认识疾病、更准确地诊断疾病意义重大。
总之，通过这次访问学习，我不仅学习和认识了神经病理各个领域的知识和典型病理改变，更深刻体会到临床和病理紧密结合，可使病理医生和临床医生都在过程中不断积累经验和提高，并在此基础上开展深入的临床科研。对于我们今后的工作来说，在临床诊断的基础上，进一步发掘疑难病例的病理资料，推动神经变性病的尸检，都是促进临床诊疗和科研水平提高的关键因素。