在卒中研究领域，美国迈阿密大学Ralph Sacco教授可谓赫赫有名，他是迄今为止唯一以神经科医生身份获选的美国心脏病学会主席（2011年），其领导的北曼哈顿研究（Northern Manhattan Study NOMAS）已经产出了数百篇论文，实现了顶级期刊的大满贯，包括《英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）《柳叶刀》（The Lancet）《美国医学会杂志》（JAMA）《美国心脏病学学院心血管介入杂志》（JACC）及Circulation杂志等。仅在2011和2012这两年中，Ralph领导的这个不到10人的核心团队就发表了40余篇论著，其中一半以上都是影响因子超过5分的优质研究论文。我作为第二批百人计划学员，于2012年9月至2013年3月期间在迈阿密大学访问学习，其高产的临床科研给了我非常深刻的印象。

    Ralph Sacco

    今年56岁的Ralph Sacco是美国神经科医生群体中早期成功（early success）的典型。他在青年时主要在美国哥伦比亚大学工作，师从于著名卒中专家JP Mohr，参加了Framingham研究。在人才济济的美国青年医生中，这样的履历虽然好，但是并非独一无二。Sacco的杰出在于他在31岁时最早提出了“隐源性卒中”的概念，在20多年后的今天，“隐源性卒中”已经被广为接受；而Sacco在上个世纪80年代提出的隐源性卒中“栓塞”假说，也在被越来越多的证据肯定。作为一个神经科医生，Sacco没有脱离过临床一线，对卒中患者的细致观察、深入思考和敢于大胆提出新理论，是他脱颖而出的重要原因。

    从建立牢固的“队列”开始，长年保持研究方向

    1993年，Sacco在35岁时亲手建立了NOMAS研究：一项基于人群的卒中队列研究，目的在于探索卒中的新病因。此后，Sacco再没有改变过研究阵地和方向，将自己和NOMAS紧紧的“绑”在一起。最初，NOMAS是默默无闻的，甚至是艰难的，毕竟它是一个由青年医生启动的研究。但是，Sacco保持斗志，辛勤耕耘，在一系列的论文发表以后（第一篇发表于1994年的Neurology杂志），NOMAS逐渐成为了一个符号而为卒中医生所熟知，获得了普遍认可。至今，NOMAS的研究人群已经被随访了20年，成为继Framingham和ARIC之后最著名的心脑血管病队列研究，获得了美国NIH的常年资助。Sacco拒绝急功近利、学术浮躁的学风值得全球的临床科研人员学习。

    不断更新和丰富研究内容是NOMAS高产科研的源泉

    人是有历史局限性的，研究也是，所以一个长期性的研究需要不断的更新和丰富。最初的北曼哈顿研究仅仅以前瞻性观察“卒中结果”作为指标，逐渐地，很多病例对照的子研究被加进来。随着影像手段的进步，颈动脉彩超和头颅核磁的研究内容也被纳入观察指标。在近年，卒中遗传学内容成为了NOMAS研究的重要兴趣点。总体来说，NOMAS是一项与时俱进的研究，在目标人群固定的情况下，以技术手段的革新为契机，从各个角度、长期观察研究对象是NOMAS具有持久生命力的保证。

    多元化团队为原创的动力

    NOMAS的研究团队虽以神经科医生为主导，但多元化是它更重要的特点。NOMAS的核心组包括流行病学医生、超声科医生、遗传学家、营养学医生和分子生物学家，他们分别在研究的某一子项目加入。NOMAS不断涌现的创新成果，与这种多元化的思维碰撞密不可分，由于不同领域专家的交叉组合，新的NIH研究项目诞生了。其中，流行病学家是NOMAS的重要核心人物，他是受雇于神经科的正式员工：所有NOMAS的子研究的设计、研究数据分析都经由这位流行病学家独立审核，提出建议；在撰写论文时，所有的研究论文的数据表格设计都由该流行病学家完成。值得一提的是，NOMAS的流行病学家本身也可根据自己的想法分析数据，撰写论文，并以通讯作者或者第一作者发表。NOMAS这种团队组织构成的好处在于它极大地改善了研究质控系统，减轻了临床医生的负担。

    成果产出的督导和论文草稿的组内“循环“是科研小组的日常工作

临床医生工作繁忙，研究既靠兴趣自发，也靠顶层驱动，正如“胡萝卜加大棒”。迈阿密研究小组的“驱动力”在于每星期二的例会。例会要列出即将撰写、正在撰写、投稿阶段、审稿阶段、返修阶段、接收和会议接收等论文条目，每位研究人员各司其职，每个人手中都有需要完成的稿件。每个稿件的数据都要由所有的小组成员们评审及修改。有时这个修改是漫长的，但它确保了文章的质量。在这样的氛围下，所有的团队成员都很勤奋刻苦，这也是NOMAS高产的重要原因。

    北曼哈顿研究的不足和启示

    NOMAS研究的不足是先天性的，受研究经费和上个世纪技术平台的制约，其入组的样本量仅为3000余例。NOMAS的研究对象是健康老年人群，所以疾病事件的发生率也很低，这决定了研究的艰难性。20年的随访中，很多患者死亡，进一步减少样本量，因此分析数据时的统计学局限性愈来愈明显。按照20年的随访计算，北曼哈顿研究共有60000人，如果样本量为10000例，则在5－6年内就可以得到NOMAS关心的所有研究结果。诚然，样本量的增加会使队列研究的组织更加困难，数据的准确性下降。但是，由于近年来IT业和网络技术的发展，很多以前困难的问题都可以找到解决的办法。由此，我们要看到契机。

    中国具有无可比拟的庞大患者群体。中国的医务工作者一方面工作繁重，但是在临床科研方面却具有了得天独厚的优势。在有好的思想、好的组织情况下，中国的临床医学科研是有可能获得好的前景的。

    迈阿密大学卒中研究团队的成功对我们很有借鉴意义。早期建立病例登记或者研究队列、长期的耕耘、不断更新研究内容、建设多元化团队是NOMAS的重要成功经验。Sacco建立NOMAS时的年龄，也是协和医院多数青年医生独立开始工作的年资。作为中国最高学府，协和青年医生要有引领中国医学科研的责任感和决心。一条条高产的科研之路就在我们的脚下，期待我们不断努力，不断奋进！