肾脏是系统性红斑狼疮（SLE）最常侵犯的脏器，几乎所有的SLE均有肾脏的病理改变，有肾脏损害临床表现的狼疮性肾炎（LN）在全部SLE患者中的发生率为50～80％，根据LN病理变化的严重程度，LN的病理类型分为Ⅰ～Ⅵ型，由于LN患者的临床表现和病理变化的严重程度不同，其预后也明显不同，在治疗上也应根据疾病的严重程度不同采用个体化的治疗方案。中医强调整体观和辨证论治，在LN的治疗中可以应用中医的整体观和辨证论治思维方法，全面分析患者的全身情况、狼疮的活动程度、肾脏损害临床表现严重程度、肾脏病理分型情况、潜在感染风险等等，以确定个体化的最佳治疗方案；在合理使用激素和免疫抑制剂的同时，通过辨证论治结合中药治疗，在促进LN临床快速缓解、减轻糖皮质激素和免疫抑制剂毒副作用、改善患者生存质量、防止LN病情反复等方面发挥中医药的作用。本文拟对LN个体化的中西医结合治疗方案的制定谈谈个人的一些认识。
     1. 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用
     目前糖皮质激素和免疫抑制剂仍然是LN的基础治疗药物，但必须根据患者的病情个体化使用。对于仅有少量蛋白尿（24小时尿蛋白定量小于1.0g），其他脏器损害不严重者，开始治疗可以考虑单纯使用中等剂量的糖皮质激素（强的松，0.5mg/kg体重）。LN的病理类型与临床表现的轻重和疾病的预后有非常密切的联系，对于有条件进行肾穿病理活检者，应根据患者的病理类型决定其治疗方案，Ⅰ型（轻微病变性）和Ⅱ型（系膜增殖性）LN，病情较轻，可以单纯使用激素治疗，一般不需使用免疫抑制剂；对于Ⅲ型（局灶性）和Ⅴ型（膜性）LN，应根据其临床表现的轻重决定治疗方案，对于大量蛋白尿，甚至表现为肾病综合症者应进行激素标准疗法并使用免疫抑制剂；Ⅳ型（弥漫性）LN病情严重，多表现为肾病综合症，在急性期多伴有其它脏器的损害，必须进行积极的治疗，若表现为急进性肾炎，开始应进行甲基强的松龙冲击治疗（甲基强的松龙1.0g/日，连用3天），病情严重者可隔3～5天重复一次，此后开始标准激素疗法。
     所谓激素的标准疗法，通常选用强的松，开始足量使用（每日1.0mg/ kg 体重），清晨顿服，一般连用8～12 周，然后进入减量阶段，大约每2 周减原始剂量的10％，减至较小剂量时（0.3～0.5mg / kg 体重) ，改为两日量隔日晨顿服，再逐渐减量至维持量长期维持治疗。虽然是激素标准疗法，应用的方法上也应个体化，个体化的关键是对患者病情活动情况的密切监测，包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血沉、血补体水平，以及患者的一般情况等，病情稳定则可按计划减量，病情有活动迹象，则应暂缓减量。维持量的大小也应根据患者的情况决定，在保证控制病情复发的前题下，使用最小的维持剂量，因而，在减量到较小剂量时，减量的速度应该慢一些，因为一旦LN病情复发，经常需要再次重来一次激素标准疗法的疗程，反而增加了激素副作用发生的风险，且反复加重肾脏损害，一次比一次病情难以控制，患者的预后越来越差。总的来说，对于需要进行激素标准疗法的患者，诱导缓解治疗阶段必须足量、足疗程，减量阶段应该缓慢，维持阶段要个体化寻找最适宜的维持剂量长期用药。必须避免虽然使用了激素，但因患者或临床医师担心激素的副作用，起始剂量不足、或疗程不够，或者在取得一定疗效后不对患者的LN活动情况进行监测，快速减量，造成病情的反复。这样的结果往往是既不能获得激素的治疗效果，激素的副作用问题却很突出。
     首选的免疫抑制剂为环磷酰胺（CTX），CTX的应用方法目前没有一个统一的方案，有每月一次冲击治疗方案，有改良的半月一次冲击治疗方案等。我们认为，CTX的使用方法也应个体化，对于活动的LN，患者表现为肾病综合症者，尽快使其肾病综合症获得缓解，可以显著改善患者的预后，CTX要获得显著疗效需要达到一定的累积使用量（一般为4～6g），采用隔日一次CTX 0.2g静脉注射的方法，可以在较短时间内到达有效累积量，往往可以获得肾病综合症的快速缓解，因而对激素反应较差，肾病综合症难以在短时间获得缓解者，隔日一次的CTX静脉注射也是可以选择的给药方案。而对激素治疗反应较好者，则可根据情况选择每月一次冲击治疗（CTX 1.0g/次）或半月一次冲击治疗（CTX 0.8g/次）。在CTX治疗过程中还应密切监测患者的肝功能、血常规等，若出现严重的肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎等毒副反应时，则应及时调整CTX的用药剂量和用药间隔时间，或改用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、雷公藤多甙、环孢霉素A、霉酚酸酯等。
     2. 中医辨证治疗
     虽然激素和免疫抑制剂的应用大大的改善了LN的预后，然而在应用激素和免疫抑制剂的过程中仍然存在许多难点：部分病人激素和免疫抑制剂治疗效果不佳；治疗带来的严重副反应, 如严重感染、性功能受损和心脑血管合并症等难以避免；复发率高，即使在一些获得过完全缓解的病人中, 仍有1 /3病人会出现复发(1-2)。如何发挥中医中药在LN治疗中的作用，提高对LN的治疗效果、减少激素和免疫抑制剂的毒副作用、防止LN的复发，是我们值得进行总结和深入研究的课题。许多中医临床专家的经验总结和一些初步的临床研究提示中医中药在这些方面具有很好的应用前景（3-6）。
     对狼疮性肾炎的治疗，中医更为强调个体化的辨证论治，一个病人在不同的疾病阶段，其表现的中医证型不同，处方用药有异，同处一个阶段的不同病人，其中医证候也可能不一样。当然，一些中医病机可能贯穿狼疮性肾炎疾病过程的始终，如热毒内蕴、瘀血内阻，因而在LN的中医治疗过程中既要辨证论治，又要结合LN的基本病机特点，所谓辨证与辨病相结合才能取得较好的疗效。
     LN急性活动期，患者多表现为发热、红色皮疹、关节疼痛、口干口渴、舌质红绛，中医证型多为热毒炽盛、血热瘀血，治疗上以清热解毒、凉血活血为法，可用清瘟败毒饮加减。主要药物：生地15g、丹皮10g、赤芍10 g、水牛角30 g、生石膏30 g、玄参15 g、知母10 g、黄芩10 g、黄连10 g、栀子10 g、连翘10 g、竹叶10 g、紫草30 g、白花蛇舌草30 g、生甘草6 g。
     LN急性活动获得一定控制后，患者体温正常，皮疹逐渐消退，关节疼痛缓解，但仍然有大量蛋白尿，大剂量激素和免疫抑制剂仍然在使用之中，激素和免疫抑制剂的毒副作用开始显现，患者多有食欲亢进、口干口粘、潮热盗汗、头晕目眩等临床表现，出现肝肾阴虚的证候，同时余热未清，多为虚实夹杂之证，患者舌象可见舌质红暗，舌下脉络青紫迂曲，皮肤或可见暗红皮损，此为瘀血内阻之象，舌苔可为黄厚腻苔，此为湿热内阻之象。此时的中医治疗方法应养阴清热、化湿活血，多选用知柏地黄丸加味。主要药物：知母10 g、黄柏g、生地10 g、熟地10 g、山药15 g、山萸肉10 g、丹皮15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、鬼箭羽30 g、川芎10 g、生苡仁30 g、白花蛇舌草30 g，紫草30 g。
     LN获得部分或完全缓解后，激素开始进行逐渐减量期和维持治疗期，患者多表现为脏腑虚弱之证，可以表现为气阴两虚、脾肾气虚或脾肾阳虚，也可表现为肝肾阴虚，应根据患者的中医证型辨证施治。但这一阶段除了脏腑虚弱之象外，患者多兼夹有瘀血、热毒之实邪，治疗上活血化瘀、清解热毒仍不可忽视。
     气阴两虚者，患者表现为气短乏力动则加重，自汗盗汗，头晕耳鸣，口干咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数等。治则益气养阴，主要药物：生黄芪30 g、太子参20 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、玄参10 g、生地10 g、麦冬15 g、五味子10 g、当归10 g、丹参30 g、鬼箭羽30 g、紫草30 g、白花蛇舌草30、全蝎6 g、穿山龙30 g、金雀根30 g、炙甘草6 g。
     脾肾气虚者，患者表现为倦怠乏力，动则汗出，食欲不振，大便稀溏、腰酸肢软，下肢浮肿，舌淡胖大苔白腻，脉沉弱等。治则健脾补肾，主要药物：生黄芪30g、党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、生苡仁30 g、菟丝子10 g、桑螵蛸10 g、芡实15 g、益智仁10 g、当归10 g、鬼箭羽30 g、穿山龙30 g、炙甘草6 g。
     脾肾阳虚者，患者除了具有脾肾气虚的临床表现外，还有阳虚内寒之象，畏寒肢冷，浮肿明显。治则健脾补肾、温阳利水，可用金匮肾气丸加减。主要药物：制附片9 g、桂枝10 g、熟地10 g、山药15 g、山萸肉10 g、茯苓15 g、泽泻15 g、丹皮10 g、白术15 g、芡实15 g、益母草30 g、泽兰15 g、水红花子15 g。
     肝肾阴虚者，患者表现为口干咽干，双眼干涩，头晕目眩，腰膝酸软，潮热盗汗，心烦性急，舌红少苔，脉沉细。治则滋养肝肾，选方上可根据患者突出症状酌情选择，若两眼干涩、头晕目眩突出者可选用杞菊地黄丸加味，若阴虚内热明显者可选用知柏地黄丸加味，若肝气不舒，胸胁胀满，心烦性急者可选用一贯煎加减。
     对LN的中医治疗虽然强调辨证论治，但也应结合狼疮性肾炎疾病本身的特点，参照现代医学对中药药理作用的研究信息，探索狼疮性肾炎中药治疗的共同规律。从LN的中医病因病机演变规律来看，脾肾亏虚、阴虚质燥是LN发病的内在体质因素，热毒侵袭是LN发病的关键病机。LN急性活动期，热毒炽盛是其突出病机，但脾肾亏虚、阴虚质燥仍然是其发病的内在因素，随着疾病的发展，热毒耗阴食气，脾肾气虚、阴液亏损成为突出病机，但热毒为患仍然随时可至，另外，热灼血脉迫血妄行可成瘀血，阴液亏耗，脉涩血粘可成瘀血，气虚血滞可成瘀血，因而瘀血为患可贯穿LN疾病始终。所以，热毒、瘀血、脾肾气虚、阴液亏虚是LN发生发展的共同病机，清热解毒、活血化瘀、益气养阴应始终贯穿LN的中医治疗全过程，只是在不同的阶段偏重不同。我们在治疗LN的临床中常用的药物有：生黄芪、当归、白芍、生地、菟丝子、白花蛇舌草、紫草、鬼箭羽、丹参、穿山龙、金雀根、全蝎等。黄芪当归合剂具有肾脏保护、促进肾病综合症患者蛋白质合成等作用（7）。白芍具有抗炎和免疫调节作用（8）。叶任高教授应用自拟“狼疮方”（由白花蛇舌草、半枝莲、紫草、丹参、益母草、全蝎等组成）结合辨证用药治疗LN取得很好疗效，实验研究发现“狼疮方”具有免疫抑制的作用（9）。
     参考文献：
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     7. 王海燕，李惊子，潘缉圣等：中药黄芪当归合剂对肾病综合征肾损伤的保护作用及对代谢紊乱的影响。北京大学学报(医学版) 2002; 34(5): 542~552
     8. 栾好波：白芍的现代药理研究与临床应用。中国临床医药研究杂志 2005；135: 79~80
     9. 梁鸣，李幼姬，阳晓等：中药狼疮方对狼疮样小鼠脾细胞体外分泌白细胞介素-6和白细胞介素-10的影响。中国中西医结合杂志 2002；22(5):372~375