百人计划学习归来交流专栏——
探寻MD Anderson肿瘤中心的领先奥秘
整形外科 朱琳
受“百人计划”项目资助，我有幸于2012年8月至10月前往美国德克萨斯州立大学MD Anderson Cancer Center（肿瘤中心）整形外科学习。MD Anderson肿瘤中心是美国乃至全世界最顶尖的肿瘤中心，它已连续10年被评为全美最佳医院，其肿瘤修复重建手术世界闻名。在医疗条件发达、知名医院云集的美国，是什么使MD Anderson在美国医疗界独树一帜，独领风骚？带着这个疑问，我展开了学习之旅。
What makes MD Anderson the best?
MD Anderson的整形外科是全世界首屈一指的修复重建外科中心。作为一所综合性肿瘤医院的整形医科，它只做修复重建手术，不做单纯美容手术，尤其以复杂头颈部重建和游离皮瓣乳房再造闻名。教学方面，它是全世界最热门的显微外科培训基地之一，每年的Fellow资格竞争极为激烈。科研方面，它的气管组织工程和淋巴水肿研究位居世界前列。
以医生为中心的管理模式
临床工作和临床医生是医院的灵魂和中心，医生的工作和价值备受尊重。科室给每位Attending（独立主刀医生）配备秘书、助手（PA）、专科培训医生（Fellow）及护士，分别负责行政、门诊、手术和病房管理等事务。PA负责协助医生处理所有的医疗事务，包括患者预约、病史采集、查体、拆线换药、随诊、手术安排、担任手术助手和缝合伤口等。在门诊PA会先了解每一个患者的病情，开具医嘱、安排手术。在手术中，PA负责消毒、铺巾、拉钩、缝合伤口。MD Anderson没有自己的住院医生，而实行Fellow制度。Fellow与PA一起负责查看术前病人，协助手术，并负责所有住院患者的术后事项。秘书负责安排日程、预约会客、预订机票、会议组织等行政事务。他们的高效工作使医生在繁重临床工作之余，仍然有精力钻研高难手术、写文章、参加学术交流等。
医院给所有临床一线人员配备工作手机，通过院内平台，可以实现实时传呼和互发邮件等功能，极大方便了不同科室之间的沟通交流。医生办公楼位于医院中心，两边是门诊和病房（手术室），最顶层是图书馆，使医生走到各处的距离都最短。办公楼以科室为单位，为每位Attending配备了条件优越的独立办公室。
以患者为中心的工作模式
整形外科在MD Anderson没有独立的病房，乳房再造患者住在乳腺外科病房，头颈部重建患者住在头颈外科病房，依据修复部位的不同，患者可能散居在脑外科、泌尿外科、妇科、骨科和普通外科等。整形外科的工作与各个外科专科紧密相关，医生之间合作无间。比如，一位乳腺癌的患者会首先到乳腺外科医生处就诊。评估病情后，乳腺科医生会向患者宣教乳房再造的常识，并建议患者去整形外科会诊。两位主刀医师都见过患者之后，会就手术时间、手术方案进行沟通，共同确定手术细节。有时整形科医生还需要与病理科、放疗科医生沟通，确定患者术后放疗的可能性，以选择最合适的个性化手术方案。如果采用背阔肌或者扩张器进行即刻再造，那么乳腺外科医生先手术，然后整形外科医生上台。整形外科医生在随后的手术中切除的任何标本，都会征求乳腺外科医生的意见决定是否送病理检查。如果应用腹部皮瓣进行再造，那么乳腺科和整形科会同时进行手术，一组切除肿瘤，一组切取皮瓣。手术后患者住在乳腺科病房，整形科和乳腺科医生共同管理。这种亲密、流畅的合作，让肿瘤科医生在切除任何肿瘤时，都可行刀自由，不必担心缝不上切口或术后放疗引起皮肤坏死（图1）。
临床与基础并重的科研模式
科室设有统计部门，聘任两名全职临床流行学病学专家，建有完善的患者资料库。对于临床研究而言，手术医生提出研究问题，流病学家负责数据统计与分析，手术医生根据统计结果，得出结论，书写论文。由此合作完成一篇较高质量的临床研究论文。在基础科研方面，科室设有实验室和专职研究人员，同时与德州医学中心密切合作，取长做强。其临床研究项目与科室临床强项密切相关，极具转化医学价值，如气管组织工程、同种异体组织移植、脂肪干细胞研究等。
艰苦与收获并存的Fellow培训
MD Anderson的显微外科Fellow培训项目面向全球整形外科住院医师公开遴选，竞争极为激烈。Fellow身兼住院医师和主治医师的职责，需负责门诊、病房、值班及学习等内容。仅临床工作方面，Fellow就需凌晨五点前到达医院，在手术开始前处理完所有病房事务；手术结束后，还需处理完所有临床事务，一天的工作才能结束。薪酬虽低，但每年可参与600余台显微外科手术，对未来职业发展极有帮助。这里的Fellow毕业后一般都能进入全美知名医院工作。
What could make PUMCH better?
每年有10万余位患者从世界各地来到MD Anderson就医，其中绝大部分都是非常棘手的癌症患者。这是全美最大的临床试验中心，有超过1万登记注册的临床试验正在进行。MD Anderson肿瘤中心每年的科研经费超过2.6亿美元，得到国立癌症研究所认可并资助的项目涉及肺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、子宫内膜癌、白血病等八类肿瘤。高质量的临床服务，高超的质量技术和高水平的治疗效果是MD Anderson立足的坚强基石。如今的协和，硬件设施可与世界知名医院媲美，怎样可以让我们做得更好，MD Anderson的以下两点值得借鉴。
强调医院品牌，加强软实力
医疗服务和医院文化才是核心竞争力。品牌建设的过程也是提高患者满意度的过程，二者密不可分。
MD Anderson利用各种机会宣传自己的品牌与文化。它的Logo是让“恶性肿瘤成为历史（Make Cancer History）”。时逢MD Anderson再次获得“最佳医院”称号，休斯顿市内、院区内和各种媒体上随处可见喜报。院区各类标识上，都印上了它们的服务承诺“给每为患者独享的医疗服务”，充分宣传和肯定了自身的价值。
医院十分重视文化建设和员工荣誉感培养。所有新员工在MD Anderson的第一天都必须参加入职培训，这个培训紧紧围绕“I am MD Anderson”的文化展开。MD Anderson的核心价值观是关心、正直和发现。我在MD Anderson的三个月里，碰到的每一位工作人员都会热情而礼貌对待患者和外来学习人员。面对患者，护士小姐永远面带亲切的笑容。对于这些因癌症而绝望的患者，这无疑是一道温暖的春风。再大牌的教授面对患者和家属，也会一一握手，礼貌问候。这种彬彬有礼，更让患者感觉备受尊重与关心。
医院处处尊重患者权利，注意隐私保护。手术室和其他公共场所的参观人员不允许拍照。在我参与患者查体之前，教授都会事先征求患者的同意。充分的尊重赢得了充分的信任，这是患者回馈给医生最好的礼物。在这里，患者很少会对医生的治疗方案心存疑虑。修复手术的皮瓣出现失败，患者也能理解，都能理性地配合医生进行治疗。
强调管理的细节和科学
MD Anderson的患者收治流程值得借鉴。所有患者实现门诊预约，所有术前检查均在门诊完成。患者在术前1至3天会再次到门诊就诊，与主刀医生确定手术方案，并完成手术签字，同时与麻醉医师见面，完成麻醉签字。手术当日，患者从麻醉准备间进入手术室。因此患者的术前住院日为0天。中小型手术患者一般术后1至2天出院，即使是大型的下颌骨切除、显微外科骨瓣重建，乳腺癌改良根治、显微外科乳房再造等手术，患者住院日期也不会超过7天。出院后，患者在门诊完成所有复诊事项。由PA和门诊护士合理安排每一位患者的复诊时间，确保患者安全。患者遇到特殊情况，可以直接电话联系科室并得到妥善安置。