在繁忙的门诊或者急诊室，您正在紧张忙碌地工作，一个学生来找您说“老师，我有个病人要跟您咨询……”“好，说吧。”“张某是一个46岁的女性，最近半年出现四肢关节痛……”这样的场景是不是很熟悉呢？我们是不是也经常听到“我哪有时间带教啊”、“我最近太忙了没空带学生”这样的话呢？该如何解决“没有时间”这一临床教学的羁绊呢？我于2012年1月11至15日参加了新加坡举行的亚太医学教育会议，其中一个讲座的主要内容讲的就是这个问题，所以我整理出来与各位同仁分享。
    一般来说，医学教学主要包括课堂讲授、案例为基础的教学、示范操作、角色扮演、临床带教等。这里介绍主要涉及后三者的临床带教5步微技巧（5 step micro-skills）。
    StepⅠ：学生的承诺(Get a commitment)
    学生跟随带教老师看病人或带领病人会诊，应要求学生自觉参与问题的讨论并要求学生说明他/她所考虑的相关情况；
    StepⅡ：探求支持点或证据(Probe for suppoting evidence)
    要求学生提供支持其论点的资料或证据，让学生充分袒露他的想法和推理的过程，找出学生已知和不足之处。教师可以用这种提问来引导学生充分表达自己的想法，比如“是什么让你得出这样的结论呢？”
    StepⅢ：教授普遍的原则(Teaching general rules)
    就本例病人分享教师的想法与做法，提供普遍的通常的原则，并适当提供特殊的、非普遍性的课外自学信息源，以便让学生们了解“书本上的经典知识”在临床实践中是如何“变异”成“不典型”的知识。
    Step Ⅳ：告知学生所作所为的对与错(Reinforce what was done right)
    强化其正确的行为。当学生很好地解释了临床(资料)数据并显示出他解决问题的能力时，应给予及时的强化；
    Step Ⅴ：纠正学生的错误(Correct mistakes)
    指出学生的差距，尽快提供反馈，告知学生如何避免以后再出错。
    在这样一个临床带教的过程中，为了达到最佳教学效果，应对学生也有所要求(SNAPPS)，即学生应该总结病例、鉴别诊断(集中/缩窄)、分析鉴别诊断、探知(向老师求教不懂之处)、计划管理、选择及自主学习。
    还有一种临床带教方法，生动形象地用英语首字首拼合成“TALK（说）”和“WALK（走）”，意境类似“边走边说”。TALK包括边想边说、激活学生、聪明地聆听、保持简单简捷；WALK则包括戴手套[角色示范]、热情踊跃、知行结合、亲切仁慈等内容。临床带教中除了以上内容还要注意，学生的病例报告不要超过3分钟，不要打断学生的话；教师不要“演讲”、不要试图一下子教太多。
    有效的反馈有助于阐明什么是好表现，有利于学习中的自我评估(反思)，培养自尊并鼓励积极的动机，提供拉近现实表现与期待表现之间差距的机会。那么，在繁忙的工作中应该如何给予学生有效的反馈？
    首先教师的反馈应以满足学生需求为目的，即首先考虑该学生需要做什么来改善这项工作(任务)？并提出相关改进建议。此外，反馈时注意平衡的技巧。提到反馈平衡，这里介绍一个三明治技巧，即将反馈分为三个层面，首先强调一些积极的表现，比如“你的查体做得的很认真，动作很熟练”；其次，引入批评并分析讨论，比如“但是你的鉴别诊断不全面，头晕你只讨论了内科疾病……”；最后，返回积极的层面，并提供改进意见，比如“你基础很扎实，就这几个方面的问题，我确信你一定能做好，建议你可以看看参考书如……”。