诊断学是临床教学的核心课程，旨在培养医学生科学的临床思维、严谨的工作态度和视患如亲的医者情怀。这些年来，在历届任课老师的努力下，诊断学在医大同学心目中树立了良好的口碑。正值教改关键时期，我们有幸参与并设计了今年的诊断学课程。2011级同学们兴趣浓厚，热情高涨，甚至超出了我们的预期。学问之道，如切如磋，如琢如磨，与同学们朝夕相处半年，笔者对这门课程也产生了一些感想和体会，不揣冒昧提出来，以就教于前辈方家。

    危机

    经典诊断学正面临危机，这是无庸讳言的。美国医学生中流传着一个笑话：“谁诊断肺炎更准确，是手执听诊器的威廉•奥斯勒，还是一台X光机？”威廉•奥斯勒爵士（Sir William Osler,1849-1919）是创建霍普金斯大学医学院的“四巨头”（The Big Four）之一，被称为北美“现代医学之父”。奥斯勒教授一生桃李天下，著作等身，光是文章就发表了1600余篇，是公认的诊断学一代宗师。谁能想到，嘴上没毛的年轻医学生居然会揶揄他的临床技能，真是情何以堪。起老爵士于地下，不知道会不会气得吹胡子。
    虽然只是笑谈，但却真实反映了物理诊断学在年轻医生心目中的地位。当今诊断技术与奥斯勒的时代已不可同日而语，生物学、影像学和内镜技术的迅速发展，极大地改变了临床医学面貌。与这些“高大上”的新技术相比，床旁问诊和视触叩听似乎难登大雅，甚至有些“简陋”。医学生会问，既然有了心脏超声，为什么还要努力去听诊心脏杂音？既然有了MRI，为什么还要费力气去找神经系统的定位体征？既然奥斯勒爵士都比不过X光机，我们学习物理诊断又有何用？
    物理诊断果真过时了吗？未来的医生只能依赖高新设备看病吗？当然不是。在诊断技术日新月异的今天，重新强调传统物理诊断的作用，不仅不过时，而且正当其时。物理诊断技能不仅不能丢弃，反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅造成医疗质量下降，还会浪费卫生资源，增加患者痛苦，对医患沟通更是有百害而无一利。
    话虽如此，“风起于青萍之末”，对物理诊断持虚无主义观点并非个别现象。若不能正面回应并澄清疑问，我们的教学将会遇到极大的困难。事实上，住院医师基本技能下降已经给我们敲响了警钟，引起了国内外医学界的普遍关注。面对危机，仅仅强调传统是不够的。需要我们勇于探索，适时变革，为这门课程注入新鲜血液，才能切实提高医学生的临床能力。

    兴趣是最好的老师

    兴趣是人们学习和工作的根本动力。教师的主要工作不是传授（teach），而是启迪（inspire）。激发同学们的学习兴趣则是教师的使命。
    让我们回到古代雅典，看到无限好奇的苏格拉底反复诘问自以为明白的希腊人，逼迫他们重新思考人生的意义。在苏格拉底看来是，所谓“公理”其实都是有待证明的，而未经反思的生活是不值得过的（Unexamined life is not worth living）。他穷究天人之际，毫不顾忌世人的看法，终于触怒了“主流民意”，被雅典法庭以“亵渎神灵、腐蚀青年”的罪名判处死刑。在临刑前，苏格拉底仍然与柏拉图等弟子探讨灵魂有无的问题，然后将鸩酒一饮而尽，从容赴死（详见《斐多篇》）。在西方历史上，耶稣是为信仰而死的第一人，苏格拉底则是第二人，西方哲学之父的声名从此盖棺论定。
    出于对苏翁的仰慕，千载之后的奇才乔布斯宣称，愿意用自己的所有技术去换取和苏格拉底相处一个下午（I would trade all of my technology for an afternoon with Socrates），颇有“郁郁乎文哉，吾从周”的感慨。也许是冥冥之中的感召，在生命行将枯竭之际，乔布斯依然忘我地工作，死磕苹果产品，兑现了改变世界的诺言。两位贤哲都对自己的事业怀有强烈（甚至狂热）的兴趣。因此毫不奇怪，学习兴趣一定关乎教育质量。
    长期以来，我国的教育以课堂灌输为主要方式，学生的主观能动性得不到尊重，难以激发学习兴趣。要打破这一局面，须提倡教师和学生互动，鼓励学生主动思考。记得当年笔者在学习诊断学时，一位骨科教授曾在课堂上提出一个问题，引起了大家热烈的讨论。她说：“门诊有一位股四头肌无力的患者，他在裤子口袋里掏了一个洞，可以把手伸到裤管里。请同学们运用解剖学的知识思考一下，为什么他要这样做？”一开始我们都不明所以，但在老师的循循善诱之下终于想通了这个问题。股四头肌的功能是伸展膝关节，肌肉力量下降后患者无法正常行走，但又不想让他人知道，因此将手伸入裤管，在行走时按压股四头肌以加强伸膝肌力。通过这次讨论，我们不仅理解了疾病的病因机制，还懂得了患者心理对临床表现有极大的影响。整整十五年过去了，这一节课印象之深，至今难忘。
    在教学过程中，应加强“学以致用”的意识，多安排医学生接触实际临床工作。通过面对面的交流，他们可以直观感受到患者的痛苦、医生的价值和医学事业的崇高。曾有一位头痛患者就诊于我院急诊科，拟诊为紧张性头痛。一位正在学习物理诊断的医学生指测了患者的眼压，发现眼压很高，立即汇报给值班医生。后来该患者被确诊为急性闭角型青光眼。由于发现及时，处置得当，患者视力很快恢复。在教学中我们经常援引这个病例，目的是让医学生认识到物理诊断的实用性。这样的经历也会让医学生产生自豪感，从而激发学习兴趣。西方医学教育也有类似的经验。一项主要针对北美和欧洲医学生的系统分析发现，早期接触临床可以增强同学们的职业认同感，加深对患者的同情心，对日后提高沟通技巧也有明显的好处。

    吾爱吾师，吾更爱真理

    盘古开天地，神农尝百草，任何时代的医生都是靠技艺赢得尊敬和报酬。在这个意义上，将医生称为“匠人”（a man of his hands）也无不可：一生只做一件事，而且一定要做好。在医生的“手艺”中，有难以言传的个人悟性，但更多地则是客观存在、有固定规律、可以传授的科学内容。不讲科学精神是不对的，过于强调医学的“艺术性”恐怕有点蒙事儿。
    临床医学领域最能体现西方科学精神的，当属循证医学理论。循证医学主张临床决策应依靠客观证据而非个人经验，强调用实证方法寻找解决临床问题的最佳方案。这一理念其实并无新意，确切的说，凡事讲求证据原本就是西方思想的应有之义。早在古希腊时代，毕达哥拉斯、柏拉图、亚里士多德等思想家就为阐述自然界的根本规律而殚精竭虑，孜孜以求。他们创建的本体论、知识论和逻辑学的概念和方法，决定了西方哲学二千多年的历程，至今仍影响着现代学术的范式。亚里士多德的名言：“吾爱吾师，吾更爱真理”（Plato is dear to me，but dearer still is truth），充分道出了古希腊先哲对科学精神的向往、热情和勇气。
    中世纪以降，伽利略、哥白尼、牛顿等科学家建立了以经典力学为基础的宇宙观，笛卡尔、莱布尼兹、休谟诸子高扬理性的大旗，构造了近代实证主义的世界观。在他们看来，客观世界尽管纷繁复杂，但归根结底只是一个由少数几条规律所支配的体系，通过严密的科学试验和精确的数学工具，人类将最终揭示自然界的所有奥秘。受此影响，用科学方法对诊断学进行客观研究，早在19世纪就已开始。1830年，法国医生Pierre Adolphe Piorry（1794-1879）发明了临床叩诊法，通过研究各脏器体表的叩诊变化，区分出9种不同叩诊音，并写了一本200页的专著详加阐述。同样来自法国的René Laennec（1781-1826）于1816年发明了听诊器。他仔细研究了各类肺部疾病的呼吸音特点，于1819年出版了《A treatise on diseases of the chest》，成为诊断学的一代巨擘。
    当前循证医学的热度似乎不如从前，原因无他，盖其方法和理论已被学界广泛接受，成为托马斯•库恩所谓科学“范式”（paradigm）者也。人们常批评传统物理诊断主观色彩较强，可靠性和可重复性不够。只有加强物理诊断的科学性才能有效回应这些批评。用循证医学的方法定量研究物理诊断学，用敏感度、特异度、阳性预期值、阴性预期值、验前概率、验后概率和似然比等工具评价病史和体征的诊断价值，有助于发掘出对疾病诊断帮助最大，最可靠的临床表现，从而增强医生对物理诊断的信心。不仅如此，循证医学还强调终生学习，不断更新知识，为医学生提供了合乎逻辑的思维方式和快速获取可靠信息的方法。掌握循证医学这一强有力的工具，将有助于医学生主动学习，在今后的临床工作中长久受益。
    循证物理诊断学已有很多范例。自20世纪90年代以来，有感于物理诊断学的衰落以及循证医学的迅猛发展，《美国医学会杂志》（JAMA）与循证医学的发源地——加拿大McMaster大学合作，开辟了“rational clinical examination”专栏，以荟萃分析的方式研究病史和体征的诊断价值。这一全新的尝试产生了巨大而深远的影响，不经意间起到了为物理诊断学“正名”的效果。越来越多的医学工作者认识到，只要正视危机与挑战，用新的理论和方法研究物理诊断学，这门传统技艺仍有可能焕发新的生命力。《柳叶刀》（Lancet）、《内科年鉴》（Annals of Internal Medicine）、《英国医学杂志》（BMJ）等著名期刊也拿出较多版面，刊登有关物理诊断学研究的文章。这些探索产生了很好的反响。美国布朗大学医学院将该专栏的文章作为物理诊断的教学内容，在教学中贯彻循证医学理念，收到了很好的效果。接受循证医学教育的医学生不仅考试答题正确率更高，而且掌握知识更加牢固，工作表现更出色。近年来国外还有意识地将循证医学理念融入教科书的编写，涌现了不少优秀的诊断学教材，例如《The patient history: evidence-based approach》和《Evidence-based physical diagnosis》等都深受好评。我们应当不失时机地加以译介，并应用于教学中。
    对传统物理诊断学的另一诟病在于教学内容陈旧，与临床实践严重脱节。教科书中描述的部分查体手法临床已很少应用；不少体征要么罕见，要么对疾病诊断的价值有限。例如针对胸部体检的研究发现，触觉语颤异常、羊鸣音和支气管呼吸音不仅发生率低，而且检查的可重复性差，代表不同体检者之间一致性的k值仅为0.01-0.19，对于肺部病变的诊断意义有限。如果过于强调这样的体征，很容易产生这样的后果：医学生开始临床实习后，很快发现自己努力学习过的诊断学知识却应用不上，心情沮丧，甚至对整个物理诊断都产生怀疑。那么，哪些才是诊断肺炎比较可靠地体征呢？这就需要用循证医学的方法加以研究。例如，一项针对4400名肺炎患者的系统综述发现，虽然单个体征均不足以诊断肺炎，但以下体征的组合诊断意义较大：体温>37.8ºC，心率>100次/min，湿罗音，呼吸音减低，无哮鸣音。具备上述4-5项者诊断肺炎的敏感度为38%-41%，特异度为92%-97%，阳性似然比为8.2。这一定量的分析有助于医学生更加全面地了解肺炎体征，以及床旁诊断肺炎的方法。有鉴于此，我们应对教学内容进行取舍，着重强调临床较常用，对于诊断帮助较大，可靠性较强的病史和体征，让学生们掌握真正实用的诊断技能。

    授之以鱼不如授之以渔

    20世纪初，美国诗人、英美知识界领袖艾略特（T.S. Eliot）曾在名作《岩石》（The Rock）中感慨：“知识掩盖了智慧，我们该去哪里寻找？信息淹没了知识，我们又在何处寻觅？”（Where is the wisdom we have lost in knowledge？Where is the knowledge we have lost in information？）
临床医学也面临着同样的问题。在这个信息爆炸的时代，每年全世界发表的生物医学文献超过200万篇，且以每年7%的速度递增。有人估计，一位医生每天至少要阅读19篇文献才能跟上本领域的进展。面对海量的医学信息，掌握正确的学习方法至关重要。学习物理诊断的正确方法是什么呢？笔者认为，学习物理诊断学与其他临床课程一样，必须坚持课堂教学与临床实践相结合，从实践中来，到实践中去的原则。如果教学不联系临床实践，不培养学生解决实际问题的能力，不仅难以收到预期的教学效果，教学本身也就失去了意义。
    “纸上得来终觉浅，绝知此事须躬行”，人们对亲身经历的事情常常经久不忘。对于临床医师而言，自己亲自诊治过的病例往往印象比较深，但还只是个别现象，还需要从个别现象中总结一般规律，将一般规律应用于临床实践，再在实践中对规律进行修正和补充，这是临床实践的一般模式，也是医生成长的必由之路。一言以蔽之，理论与实践的互动是临床医学的突出特点，我们应尽早培养医学生这方面的能力。为此，我们不仅要教会医学生如何在床旁细致地观察病情，体察患者的痛苦，还要教会他们提出并解决临床问题。要鼓励医学生多向有经验的医师请教，以获得对临床问题的初步了解和感性认识，再通过检索文献获得理论依据，最后将理论依据与临床实际相结合，做出临床决策。受知识水平所限，医学生一开始可能难以达到这样的要求，但这是获取经验和技能最合理的方法，值得在教学中大力提倡。随着教学改革的深入和认识水平的提高，医学生正确运用学习方法的能力也会逐渐增强。
    以急性胆囊炎为例，传统物理诊断学指出该病的症状有发热和右上腹痛，体征有Murphy氏阳性。但在实际工作中并非所有患者表现都如此典型。我们曾让医学生看过一位发热，Murphy氏征阳性，却无腹部症状的老年急腹症患者，手术后明确诊为急性胆囊炎。向学生提出如下问题：在没有腹痛的情况下，急性胆囊炎的可能性有多大？面对这个问题，可以请有经验的高年资医师现身说法，讲述其自身的诊治经验，以具体的临床病例说明急性胆囊炎的不典型之处。这样的病例教学可以使医学生获得初步的感性认识，加深其印象。若要做进一步的了解，还可以鼓励医学生检索文献，评价急性胆囊炎的物理诊断。通过一篇系统综述，我们发现在所有症状和体征中，对急性胆囊炎诊断意义最大的是Murphy氏征（阳性似然比2.8），而腹痛的阳性似然比仅1.5，阴性似然比仅为0.7，并不足以肯定或排除诊断。进一步阅读文献发现，临床表现不典型正是老年人胆系感染的特点，约60%的老年人无典型腹痛，5%甚至毫无腹痛。经过这样一个提出问题和解决问题的过程，不仅加深了医学生对急性胆囊炎物理诊断的认识，还培养了他们解决临床问题的能力，教学效果明显优于照本宣科的讲解书本知识。
    综上所述，当今高新技术的广泛应用，使物理诊断学遇到了前所未有的危机。但这并不可怕，有言道“高思在云时空俱远，青光有汉星斗皆文”，只要思想走在时代的前面，当下的挑战也会变成未来的机遇。我们要求新求变，在紧密联系临床实践的同时，积极引入新的理念和方法，这不仅是言传身教的协和传统，更是薪尽火传的学术责任。我们深信，变革后的物理诊断学必能克服挑战，涅槃重生，重新焕发生机与活力。