【作者心声：今年1月5日和28日，院报先后刊登了我的百人计划汇报文章：《科学设计，以人为本》---美国四家医院访问感受(一)和(二)。一些领导和同事问之三何时刊登，我说没有之(三)啊。他们说那为何不分成为上、下呢？正好医院就学科建设举行“百人计划”学员座谈会。于是，我认真准备了发言，将前两篇文章中没有谈到的问题作为美国四家医院访问感受之(三)投院报，与大家交流探讨。
感谢协和医院百人计划项目，但时间有限，更多感谢的话就不说了。需要声明的是，我的发言和感受只代表个人。】

    斟酌办院传统

    在过去漫长的办学、办院进程中，协和长期坚持“做小做精”的宗旨原则。从保证医疗质量和医疗安全而言，做小做精当然好，但是从学科发展角度，也许需要做大做强，尤其在目前人才储备丰富的背景下。为什么在讨论学科发展的主题下，我却先提办院传统呢？因为，宗旨原则是行动的基础。
    受医院“百人计划”资助，我先后访问了斯坦福大学医学中心、哈佛大学布莱根和妇女医院（BWH）、MD Anderson癌症中心和Memorial Sloan-Kettering癌症中心，还顺访了加州大学旧金山分校（UCSF）和麻省总院（MGH）。通过比较和与国外同行的交流，我的感受是：从医院排名而言，没有一定规模，排名很难靠前。
    斯坦福大学医学中心规模较小，十年之前犹豫之下痛失发展机会（曾计划在现Face Book 所在地建立新的医学中心），因此尽管其医学院全美排名第五，但医学中心排名靠后（第25位），目前他们正在建设新的医学中心；MD Anderson癌症中心11年来雄踞美国肿瘤医院排名榜首，分析认为原因之一就是它的超大规模；还有人认为，去年麻省总院之所以超过霍普金斯医院排名第一，原因之一就是它收购了旁边的眼科医院和其他医院，导致很多专科排名改变。从国内来看，排名步步紧逼协和的华西医院，规模要比协和医院大得多。
    在不与其他医院比较的年代，做小做精是没有问题的。但目前的形势是，即使自己不去比较，也有专门的机构去比较，如美国的新闻和世界报道（World news and report）以及复旦大学医院研究所。尽管这些评比并不一定代表实际水平，但如果要理会这些评比，可能就需要做大做强。那么如何做大做强？个人认为，一是适度扩张，二是强强联合。
    首先是适度扩张。种种原因，全国各地协和医院雨后春笋，几乎在任何城市甚至乡镇，都可以看到“XX协和医院”，甚至字体都与北京协和医院相似。从辗转而来的患者口中得知，这些医院说他们与北京协和医院有业务关系。对这些医院的水平我不做评价，但他们用“协和”的名气招揽病人是肯定的。鉴于商标法的漏洞，我们无法专享“协和医院”这一后缀。与其在媒体和网络上声明与各地协和医院没有关系，倒不如在北京和重点城市去考察一些医院，对资质和能力进行评估后承认有限协作关系，给与业务指导，对疑难病人的转诊提供支持。其实，这是医院自己能决定的。
    其次是强强联合。麻省总院不仅收购了一些医院，还和BWH等医院结成伙伴医院；MD Anderson癌症中心其实是世界超级医学航母德州医学中心的一部分，后者还包括心脏病医院、儿童医院等；现在的霍普金斯医院，已经不是原先意义上的霍普金斯医院了，而是大巴尔的摩医学中心的领导者。因此，除了与有一定水平的医院建立合作外，是否可能像曾经提出的那样，由协和牵头，卫生部的几家直属医院联合成医疗集团或合作伙伴？当然，这不是医院自己能决定的。

    做强优势学科

    即使是美国综合医院排名第一或者第二的医院，也并非所有科室都是拳头科室。强调各个学科平衡发展固然可以维持稳定，但对于发展未必有利。其他科室的情况我不清楚也不做评论，但就妇产科而言，经过几十年尤其是近十多年的发展，已经储备了大量人才，但是由于缺乏空间，资源反而成为负担，“人才济济”变成“人才挤挤”。青年人在难以看到希望和有劲无处使的情况下，自然会人心思变，导致人才流失，使医院花大力气培养起来的人才为别人所用（再次强调是个人意见，不代表科室）。

    鼓励国际交流

    “百人计划”给青年人提供了与国外同行交流的机会，是很好的举措，但得寸进尺的我觉得还可以做的更好。目前在国内学术会议上，协和的声音较多或者很多，但在国际上，协和的声音似乎不及上海的某些医院。因此，除了“百人计划”外，医院是否可以考虑全部或部分资助在本学科重要的国际会议上有发言的青年医生参会？目前能够得到企业资助参加国际会议的多半是高年资医生，青年医生机会较少，投稿积极性大为降低。我在院报上报道《来自美国妇科肿瘤学会年会上的中国好声音》时说，国际舞台的协和声音应该更多、更响、更强！只有这样，才会增加学科的国际影响力。而做这件事，需要的并不多。

    重视转化医学

    加州大学旧金山分校（UCSF）重视转化医学，与协和医院的交流也较多；哈佛大学最初在转化医学方面重视不够，后来迎头赶上成立了哈佛催化中心（Harvard Catalyst，哈佛临床和转化科学中心），与医科院和复旦交流较多；美国癌症排名第一的MD Anderson最强的地方不是手术，而是基础研究和靶向治疗。排名第二的Memorial Sloan-Kettering癌症中心在手术方面实力很强，以前在研究方面差一些，目前他们很重视转化医学，牵头了癌症基因图谱（The cancer genome atlas,TCGA）项目。正如美国学者所说，未来回顾现在的治疗，也许如刀耕火种一样原始，只有研究才能治愈病人（Research cure the patient），也只有研究型医院，才会成为业界领头羊。所以，我支持医院对转化医学的重视。

    倾斜疑难重症

    尽管协和医院是卫生部指定的全国疑难病诊治指导中心，但目前严峻的医疗形势和紧张的医患关系让很多医生不愿也不敢开展高难度手术。确定一个三甲医院在公众心目中声誉的重要因素不是常见病的诊治数量，而是疑难重症的成功诊治和高难度治疗的开展。在以手术见长的Memorial Sloan-Kettering癌症中心，除了医生自己投保外，医院层面对开展重大手术的医生有专门的风险投保。一旦手术出现意外，就能最大限度地保护医生。个人认为，医院除了筹建相应诊治中心外，是否可以建立类似制度，以保护和激励开展高难度手术的医生。
    以上是我访问美国四家医院后，结合学科发展的一些个人感受和观点，供医院参考，并再次感谢百人计划项目。
    编者的话：
    温文尔雅的谭先杰教授的这篇感想是尖锐的，挑战的是协和长期以来固守的“做小做精”、“均衡发展”的办院传统和宗旨。
    先看“做小做精”。协和办学强调“精英教育”，培养一个要成功一个，培养的人才，即使成不了“大师”、“大家”，也至少是位学术带头人。协和强调“精品办院”，每一个科室都是很棒的，每一次诊疗都是完美的，每一位病人都是满意的。但科室床位不增加、医院规模上不去，反过来势必要影响临床经验的积累，科研的开展，专科的排名，凡此种种。所以，精品办院、精英教育，与做大规模之间，是一对天然固有的矛盾，也是几代协和人心头的纠结。
    再看“均衡发展”。“均衡发展”的办院传统，很好地保证了协和多学科的综合优势，与管理上的“木桶理论”有异曲同工之处，但也有“平均主义”之嫌。资源分配，究竟是“好钢用在刀刃上”，还是坚持“木桶理论”，绝不能出现最短的短板？这就又引出了一对矛盾和逻辑对立。
    谭先杰教授从国际著名医疗机构的发展联想到协和的未来之路，谈了自己的想法、建议。观点无所谓对错，可以讨论，可以争锋，正所谓百家争鸣、百花齐放。协和从来就是开放的、宽容的、喜欢讨论清楚再做的。因为无论怎样的争鸣，其目的是共同的，都是为了协和的百年发展，更为了广大老百姓享受到医学技术进步和先进理念带来的益处。