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狠抓病历质量——骨科在行动
时间:2012.07.30 点击数: 字体: 作者:余可谊

    2012年6月28日上午,为加强科室管理,提高运行病历质量,骨科在东院住院楼多功能小厅召开全体医生大会。会议由翁习生主任主持,林进副主任作了题为《高度重视病历质量》的报告,邱贵兴院士、王以朋副院长出席会议。
    翁主任指出,林教授的病历书写非常规范,手术记录常有精美的手绘插图,这些病历曾多次在医院病历展览中作为优秀病历展出。
    林进教授在《高度重视病历质量》报告中指出,病历是病人情况的全程记录,是反映医学进步的重要资料,同时也是法律文书,它不仅反映病人的病情特点,也反映了一个医生的专业素养和医疗机构的管理水平。林教授结合中华医院管理学会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》和医院关于“病历内涵”的相关要求,对当前科室运行病历中存在的问题进行了逐一评析。他指出,丙级病历主要是责任心问题,要认真遵守医院关于病历质量的要求,绝不能触碰相关的红线。另外一个重大的问题是使用电脑拷贝病历后出现的,病历没有特点,千篇一律,有时还会出现不应有的低级错误。防范这些问题,关键在于病历书写要认真,要有个性化的分析,要体现书写者的个人思想和集体的智慧,要做到这一点每位医生必须勤于思考、思维缜密。
    林教授最后总结目前病历的通病有以下五点:1、语文基础差,未达到高级知识分子应有的水平;2、没有个性化分析,盲目拷贝,缺乏思考;3、全面性不足,不够严谨,不注意细节;4、重点、特点不突出,缺乏归纳提炼;5、不注意核对基本信息,犯低级而致命的错误,如性别、部位等错误。他指出,严格的管理只是一种外界的压力,起着警示的作用。我们每一位医生都应该把写好病历作为自己的基本素养,变成良好的习惯。最高的境界就是成为一种职业本能,不用督促就能自然写出规范、漂亮的病历。
    会上各级医生对各自病历书写中存在的问题进行了坦诚交流并进一步明晰了规范。大家纷纷表示,这种有针对性的学习,使大家更加深刻地认识到了“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神。林教授在报告中显示的一份修改了15遍的手术记录更是让年轻医生体会到了上级医生的严格与细致,这样的身教比口号式的宣传更加让人印象深刻,有助于年轻医生从培养良好习惯入手,真正把写好病历变成工作中的一种“本能”。
    翁习生主任在总结讲话中指出,病历质量是医疗安全管理的核心,也是医院绩效考核的重要指标,病历质量的高低涉及到医患双方的切身利益,需要每一个医生都去关心。今后科室要把加强病历质量管理作为落实办院理念的重要行动来抓,尤其要做好科室质控员的病历自查工作,完善医疗组长—质控员—医疗主管主任多级病历管理体系,督促各位医生养成良好的工作习惯,最终达到无需检查就能自觉写出高质量高水准病历的目标。

从警示入手,培养良好习惯,最终成为职业本能