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美国顶尖医院的“三足鼎立”与“协和三宝”
时间:2013.10.24
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作者:庄乾宇
来源:本站原创

    2012年10月至2013年3月,我有幸在北京协和医院首批百人计划资助下,先后访问了哈佛医学院附属的麻省总医院(Mass General Hospital,MGH)、布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital,BWH), 梅奥医院(Mayo Clinic)和诺顿莱瑟曼脊柱中心(Norton Leatherman Spine Center)共四家医疗机构。这半年期间里,我先后经历了万物萧索的深秋、白雪皑皑的寒冬和春寒料峭的初春,正值美国自然风光最差的季节,但这恰使我能够有机会静下心来,把所有的时间和精力都投入临床、科研、教学及研发等全方位领域的观察和学习中。这种全面的学习和深入的思考,使我一方面进行了多方面的自我培训,另一方面也深刻地认识到这些顶尖医学中心保持领先和持续发展的源动力。
    各领风骚的四家顶尖医院
    我最先访问的Norton Leatherman脊柱中心位于美国中部的Kentucky州,创建于1954年,1957年完成全美第一例经前后路胸椎半椎体切除手术,是一家实力雄厚、久负盛名的脊柱外科培训基地;第二、三站是位于Boston的MGH和BWH,其中MGH刚刚力克约翰•霍普金斯医院,夺得2013全美最佳医院的桂冠;而我的最后一站,选择了带有传奇色彩的医学麦加圣地Mayo Clinic。实际上,这四家医疗机构各有不同特点:Norton脊柱中心作为一家脊柱专科诊疗中心,擅长临床研究和专利研发;哈佛附属的MGH和BWH以综合实力和应用研究较为突出;而Mayo Clinic最大的特色则是它的精品服务和临床诊治模式。
    顶尖医院的共同特征
    尽管这些医疗机构各具特色,但作为美国知名的医疗中心,依然存在一些共同基本特点。
    采取分层医疗模式。这四家医疗机构均位于美国分层诊疗金字塔的顶端,由于骨科的常见病和多发病已经被各层次的下级医院有效分流,因此就诊的患者都是需要专家鉴别和诊治的高难度专业病例。这一方面可以更加有效发挥专家特长,保证专家资源得到最有效的利用,另一方面也便于长期随访和临床科研。此外,这种成熟完善的分层诊疗模式也是极高的床位周转率的保证。大多数脊柱术后的患者都会在1-2天转回初级医疗中心,如康复医院、其他中小型医院及专科医院等等,大大节省了高级医疗机构的宝贵资源。
    每位专科医生都配备有专门的团队为他的临床诊疗和科研服务。行政秘书主要负责他的时间管理、工作安排和对外交际等;门诊秘书主要负责门诊的分诊转诊,电话随访及答疑;科研秘书负责科研数据管理、随访及统计分析;手术预约秘书主要负责手术的预约、取消和改动时间安排。此外,团队里还有1-2名clinical fellow,1名resident,及多名流动人员配合临床专家顺利完成诊疗过程。这种“豪华”的人员配置使得临床专家能够从繁琐的临床工作中节省出宝贵的时间和精力来思考和完成更重要的工作。
    “患者至上”的工作原则。在医患关系方面,这几家顶尖的医疗中心都做得非常出色。而最为突出的毫无悬念是Mayo Clinic。Mayo的核心价值观“患者需求至上”(The needs of the patient come first)和团队合作精神,已植入每一个Mayo员工的灵魂。员工的薪酬与接诊患者的数量无关,整个机构的唯一目的就是让患者满意。因此,Mayo的患者能够随心所欲地向接诊的医护人员讲述自己的病史,而每一名医生、护士及其他人员都会全心全意为每一名患者的诊断、治疗及康复尽心尽力,服务周到。每名患者都会得到最准确细致的诊断和最详细耐心的解答,患者满意度非常高。从医院的景观和建筑,到管道和电脑系统,从教室里的课程和诊所里的辅导,再到实验室里最前沿的医学研究,Mayo的一切都是围绕“患者需求至上”这一价值观开展的,这与我院所倡导的“改善患者满意度,提高员工幸福感”的办院理念有着异曲同工之妙。
    精良的手术装备。骨科手术装备的精良能够大大降低手术难度,减少手术风险。在美国这几家顶尖医疗中心观摩,我不仅深深慨叹美国骨科医生的“幸运”。常规手术器械的精度更准确,选择更多样,例如高切削效率的高速磨钻、高精度的导航设备等等。针对特殊高难手术的特殊步骤,均配备有专门的相关器械。例如VCR截骨专用Kit,配备有为前方椎体截骨、对侧截骨及椎体后壁去除等各步骤专门设计的工具,大大减低了截骨手术的难度。相比而言,我们的专家们仅凭一把骨刀,挑战世界级最高难的矫形手术,凭借的则是超凡的实力和过人的勇气。
    高科技已经渗透到美国医疗诊疗的各个环节和各个层面,显著提高临床诊疗的效率。例如自动语音识别的听写系统,使得临床医生在门诊和病房只需对着麦克叙述自己的诊疗意见或手术过程,无需额外人力记录修改,电脑系统可自动识别记载成为医疗文本,识别准确率高达95%左右,大大节省了在医疗文书方面投入的时间和精力。再如高清晰度、高分辨率的数字影像系统,通过薄层扫描和多层面对比呈现,既利于术前精细评估,也便于各种解剖数据的测量保存以及后续的研究。
    “三足鼎立”模式:临床、研发和科研并重
    除了刚刚介绍的美国医疗机构的一些基本特点之外,笔者通过对这几家顶尖医疗机构观摩的比较和思考,对它们世界领先的地位背后持续发展的源动力进行一点肤浅的分析——这些顶尖的医疗机构都具有一个“三足鼎立”模式,即临床诊疗,创新研发和临床科研齐头并重。例如MGH,仅有950张床位,但这丝毫不影响它成为全美排名第一的医疗中心,而背后深层次的原因中,它的这种三足鼎立模式起到了重大的作用。
在临床诊疗方面,几家医院都非常注重精确定位及定性诊断,它们通过细致的专科查体、高质量的影像学检查、神经电生理定位和诊断性注射阻滞治疗来反复确认拟定诊断;借助刚刚提到的分层诊疗、高效团队、科技植入和精良装备等特点来提高诊疗效率;同时非常注重微创化、个体化、生理化和人文化的治疗理念与模式。
    在创新研发方面,每家医院都有专门配套的骨科应用研发实验室,负责医疗器械、骨科内置物的设计、研发和改进。例如Norton脊柱中心的Rolando Puno教授,既是Norton中心的资深专家,同时也是Medtronic公司的核心技术顾问。他除了非常出色的临床能力以外,还拥有大量的研发专利,其中的大部分成为引导行业化潮流的产品,我们很多熟知的器械,比如CDH, CD-M8等等都出自他的手笔。Dr. Puno非常注意和工业的合作,每当遇到临床上的困难,他就会联合各器械公司的工程师,想办法对器械进行研发改进。当然他的幸运之处在于美国成熟的工业基础和商业模式使得他每一个想法都能很容易转化为美国标准的产品。再如MGH的Kirkham Wood教授也非常重视和他旗下生物力学研发实验室的合作,每周他都会雷打不动的参加科研例会,与生物力学专家们深入交流和讨论,很多的发明创意和设计理念都是在这个例会上产生的。正是这种创新研发设计能力使得MGH、Mayo Clinic成为领导行业潮流,主导技术革新的翘楚,并带动美国乃至世界骨科行业的进步和发展。
    在临床科研方面,这些医疗机构都拥有大量高质量高水平的临床研究。例如在一项由Norton脊柱中心的Steven Glassman教授领导下完成的BMP(骨形成蛋白)系列研究中,他的团队历时3年,通过2项前瞻性研究和4项回顾性队列研究,分别针对BMP的合理配制方法、有效融合率、可能的神经刺激性、不良反应、过度成骨和超适应症使用六大争议,非常完美地回答了这六个方面的问题,这项系列研究既为他赢得了这个领域的行业话语权,也为BMP的研发、改进和推广做出了重要贡献。再如MGH的Kirkham Wood教授开展的一项为期20年的前瞻随机对照研究,早在1990年开始设计,经过艰苦的严格随访20年最终完成,失访率极低,其研究结论对无神经功能障碍的胸腰椎爆裂骨折制定治疗策略起到了重要的作用。
    类似这样的出色研究还有很多,而令人很感兴趣的是:在这些出色研究的背后,他们是否有什么秘密武器?能否为我们所借鉴?还记得在和Glassman教授讨论临床研究问题时,他曾很认真的对笔者说:“我知道在北京协和医院骨科,你们能够完成非常高精尖的手术,甚至很多地方已经超过我们;但如果说我们有什么地方值得你们借鉴的话,我建议你看看我们如何进行长期随访,如何设计规划临床研究,这可能是你们所需要的。”
    因此,笔者观察到的第一个秘密武器,当属完善的临床入组规划。不论是在Norton脊柱中心,或是哈佛梅奥,大部分的就诊病人,都会根据事先制定好的研究入组流程,进入到不同的研究组别里,不论是脊柱畸形、退变、滑脱,还是创伤、肿瘤,都有专门的临床研究迎接他们入组,这大大提高了临床研究的入组效率。
    第二个秘密武器是规范的前瞻性收集的随访数据库。以Norton脊柱中心为例,早在90年代就开始进行数据库的建立和收集,积累至今,已经成为傲视全美的重要财富资源。他们在这个庞大的数据库基础上,通过相应的统计学处理方法,能够均衡处理组和对照组间的协变量分布,控制选择性偏倚和组间混杂因素,完成类似随机化的事后协变量均衡。海量数据库和成熟研究方法的有机结合为大量出色的临床研究提供了重要基础。
    而MGH和Mayo正在使用的第三个秘密武器是使用数字化、自动化的无线采集系统进行数据库的建立和维护。病人在等候就诊时用IPAD填写的数据可以自动传输到服务器中,并以各种形式输出、统计和分析。在今年全美骨科年会(AAOS)上,以往经常提到的中国病人的数量优势正在消失,国外通过依靠规范的数据库积累和多中心数据共享,已经可以很轻松的对数以千例的病例数据进行分析。这种变化和趋势,很值得我们关注和重视。

    “三足鼎立”与“协和三宝”
    这些美国顶尖的医疗机构正是靠着临床诊疗、应用研发和临床研究三位一体,同步发展,才使得它们能够领导行业潮流,制定行业规则,主导技术革新,掌握行业话语权,推动医学文明进步。其实,在北京协和医院,也有协和独有的“三足鼎立”模式,那就是“协和三宝”——教授、病案、图书馆。值得注意的是,近年来随着协和的飞速发展,我们的“协和三宝”正在不断与时俱进,与国际上顶尖医疗中心的“三足鼎立”模式日益接轨。
    协和图书馆被称为一宝,是因为在过去只有通过协和的图书馆,才能接触到世界最前沿的研究;而今天,由院里发起的百人计划、全员培训等多项人才培养计划送年轻医生们漂洋过海,到这些最前沿研究发起的地方去近距离的观摩学习,这不正是对我们“图书馆”一宝的扩展吗?
    病案被列为一宝,主要的原因是它宝贵的临床查阅和临床研究功能。协和医院存储了大量国际罕见、疑难重症、多科协作完成复杂病例。如果我们以协和宝贵的临床病历资源为基础,借鉴国外的数字化、自动化模式构建我们自己的前瞻性临床数据库,随着不断滚动积累,不仅可以获得非常丰厚的产出回报,在国内乃至国际上掌握更多的行业话语权,而且,还能够为今后与国际化多中心进行数据接轨和联合分析提供重要基础。
    协和专家们头脑中的想法和理念是当之无愧的最重要的协和一宝。在大查房的时候经常可以听到前辈老师们提出非常好的创意和问题,这些创意如能成功转化为成果,将会是未来领导行业潮流的重要发明专利或临床研究发现。但是,如何把专家们头脑中这些最宝贵的想法转化成科研产出,专利产品或者专业文献,不要让它溜走,浪费,这可能是一个非常重要的问题。可喜的是,近年来院里高度重视创新转化理念的贯彻和转化医学平台的搭建,今年年初与UCSF专家共同举办的转化医学大会更是在全院掀起了一场风暴,相信未来会涌现出雨后春笋般越来越多的专利研发和临床研究,将我们协和专家最宝贵的理念和创意转化为对医学文明的贡献。
    一个年轻医生的自我修养
    正是基于上述对美国顶尖医疗机构的“三足鼎立”模式的理解和认识,笔者利用这半年的时间,分别从临床诊疗、创新研发、临床科研三方面对自己进行了培训。
    在临床诊疗方面,我分别在Norton脊柱中心、MGH、BWH和Mayo Clinic跟随几位美国骨科界的大师,包括Steven Glassman教授、Rolando M. Puno教授、Kirkham Wood教授、Thomas Thornhill教授,观摩了约1500例门诊病例,在手术台上近距离参与了200例脊柱手术和50例关节手术,包括O型臂导航辅助下严重脊柱畸形矫治、经口咽扩大上颌骨切开入路上颈椎肿瘤切除、前后路联合胸椎复杂爆裂性骨折处理等等多种复杂疑难手术,对骨科临床诊治技术有了更深入的认识和理解。
    在创新研发方面,我先后参加BWH组织工程实验室、MGH生物力学实验室、Mayo Clinic骨科研发实验室每周一次的科研例会,重点关注他们如何从临床需求出发,结合高科技技术手段,开展应用研究来解决临床问题;并积极参与了《腰椎间盘三维力学特性模拟研究》、《纳米骨胶原复合人工骨用于脊柱后外侧融合研究》等多项科研项目。同时,我也把我以往作为课题负责人承担的国自然青年基金项目和面上项目资助下的一些工作在科研例会上做了详细介绍,并得到了实验室专家们的宝贵指点和建议。
    在临床科研方面,我在百人计划期间,有幸经科室推荐、院内审批,得以入选我院与UCSF合办的首批临床与转化医学(CTSI)科研精品课程培训班。3个月的远程学习不仅使我对临床研究的基本理论及方法有了深入的认识,而且还在UCSF专家的指导下完成了《腰椎重度发育不良型滑脱治疗策略的前瞻随机对照研究》项目设计和撰写,并得到了专家组的认可和赞扬。正是在CTSI课程的启发下,我利用业余时间选修了哈佛公共卫生学院的“Applied Longitudinal Analysis”统计学课程,旁听了哈佛转化医学中心(Harvard Catalyst)关于临床研究设计,转化医学,基金撰写等方面的多次讲座;并通过了HIPPA(美国病历与病人医疗资讯的管理)考核,从而得以获批参与BMP系列研究和退变性脊柱侧凸诊疗策略的多中心RCT研究,对临床研究各环节的具体操作有了更深入的了解和认识。

    沟通与交流
    作为首批百人计划成员,出国学习一个很重要的使命,就是代表科室与这些顶尖医疗机构的沟通交流,建立往来。在科里,我是协和骨科普普通通的一员;但在外面,在他们眼里,我则代表了协和骨科。因此,我一方面向国外的专家大师们虚心学习和请教,另一方面并不对他们盲目崇拜,而是与其平等的交流,积极介绍宣传我们协和骨科的优势和特色。对于门诊的每一个疑难病例,我也勇敢提出自己的想法以及我猜测协和骨科专家可能采用的治疗策略
    我多次向国外专家们介绍青少年特发性脊柱侧凸(AIS)病例的PUMC分型以及相关融合范围指导原则,几位专家也对我们的分型越来越感兴趣。为此,Glassman教授和Puno教授破例邀请我到科里的Grand Round主讲,我用30分钟向他们详细介绍了协和医院的历史、目前的地位和协和骨科创建的PUMC分型,他们饶有兴致地提了很多问题,临床的fellow们也觉得很有收获。会后Puno教授还专门收藏了我的幻灯,并表示这次去欧洲开会,会把PUMC分型加入到他的演讲里,而且以后参加国际会议,只要涉及到特发性脊柱侧凸,都会专门介绍——AIS除了King,Lenke分型之外,还有一个非常实用的PUMC分型。正是通过多次类似这样的交流,这几家医疗中心的骨科负责人对我们协和骨科有了更广泛的了解,并均表示愿意接收后续的协和骨科的医生来访学习。此外,几家研发实验室的负责人也都非常看好未来和协和骨科合作的机会和前景。

    后记:我的协和梦
    归根到底,我此行的收获都要感谢院里和科室给予我这么宝贵的机会到世界最顶尖的医疗机构开阔眼界、扩宽视野,并为我未来的专业发展道路指明方向,奠定基础。通过对几家医疗机构的观摩和比较,我不仅深入地认识到这些顶尖医学中心保持领先和持续发展的源动力,更重要的是,作为协和的普通一员,我更加深入地理解了我们协和医院近年来腾飞的实质内涵。相信医院着力打造的协和医学城在不久的将来,必将会象麻省总医院一样,成为国际医疗行业潮流的领导者、游戏规则的制定者、行业话语权的主导者、技术革新的先行者、重大临床问题的解决者和医学文明的推动者。